Kamis, 15 Juli 2010

askeb BBL fisiologis ku

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGI
PADA By Ny “R” DENGAN BCB / SMK / SPT PBK
DI RSUD SYEKH YUSUF
TGL 03-06-2010

No register : 20-63-10.
Tgl lahir : 03-06-2010. Jam : 22.35 WITA.
Tgl pengkajian : 03-06-2010. Jam : 22.40 WITA.
Nama pengkaji :Tasliyah Noor Ningtiyas

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. 1. Identitas bayi
Nama : By Ny“R”.
T.T.L : RSUD Syekh Yusuf , 03-06-2010.
J.K : Perempuan.
Agama : Islam.
Anak ke : II.
Umur : 0 hari.
2. Identitas orang tua (Ibu /Ayah ):
Nama : Ny “R” / Tn “H”.
Umur : 25 thn / 31tahun.
Suku : Makassar / Makassar.
Agama :Islam / Islam.
Pendidikan : SMA / SMP.
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta.
Alamat : Jl.Mustafa Dg Bunga.
B. Data Biologis / Fisiologis
1. Riwayat kehamilan
a. GII PI A0.
b. HPHT : ?-08-2009 HTP : ?-06-2010
c. Ibu mengatakan selama hamil tidak ada riwayat penyakit jantung, DM ,Hipertensi,dan penyakit kehamilan.
d. Ibu mengatakan selama hamil rajin mengkonsumsi tablet Fe dan vitamin yang diberikan bidan.
e. Ibu mengatakan selama hamil rajin memeriksakan kehamilannya di puskesmas.
f. Ibu mengatakan saat hamil mendapatkan suntikan TT3 ,1 kali.
2. Riwayat Persalinan
a. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 03-06- 2010 Jam :22.35 WITA di RSUD Syekh Yusuf.
b. Jenis persalinan spontan ,dengan PBK.Segera menangis.
c. Perlangsungan
Kala I : ± 5 Jam, tidak ada penyulit.
Kala II : ± 15 Menit, tidak ada penyulit.
Kala III : ± 10 Menit.
Kala IV :kontraksi uterus baik ,teraba bulat dan keras
d. Bayi lahir dengan :
• BBL : 2.840 gram.
• PBL : 50 cm.
• JK : Perempuan.
• Apgar score
Tanda 0 1 2 Menit ke-1 Menit ke-5
Apperance (warna kulit) Pucat Badan merah,ekstremitas biru Seluruh tubuh kemerah merahan 2 2
Pulse rate (frekuensi nadi) Tidak ada < 100 >100 1 2
Grimace (reaksi rangsangan) Tidak ada Sedikit gerakan (grimace) Batuk / bersin 2 2
Activity (tonus otot) Tidak ada Ekstremitas dalam sedikit fleksi Gerakan aktif 1 2
Respiratorion (pernapasan) Tidak ada Lemah /tidak teratur Baik /menangis 2 2
APGAR score 8 10
e. Penolong Persalinan : dokter.
3. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar bayi.
a. Nutrisi / cairan.
 Refleks isap baik.
 Bayi telah mendapatkan ASI dari ibunya (IMD)
b. Eliminasi
Bayi sudah BAB: mekonium,warna kehitam hitaman, frekuensi 1x.
Bayi sudah BAK. frekuensi :1x.
c. Personal hygine
 Bayi belum dimandikan.
 Ganti popok dan selimut setiap kali basah.
d. Tidur.
 Bayi masih terjaga, ,belum tidur semenjak kelahirannya.
C. Data Psikologis
1. Pola emosional bayi : Refleks isap baik, bayi tampak tenang.
2. Pola emosional orang tua : Emosi stabil, sangat senang dengan kelahiran bayinya.

D. Data sosial ekonomi
1. Ibu berinteraksi dengan bayinya.
2. Status ekonomi keluarga menengah.
3. Ibu meggunakan JAMKESMAS.
E. Pemeriksaan fisik.
1. Keadaan umum bayi baik..
2. TTV:
Heart rate : 160 x /menit (N:120-160 x /menit).
Pernafasan : 48x /menit (N:30-60 x / menit)
Suhu : 36,5˚C (N : 36,5 -37,5°C).
3. BB : 2.840 gram (N:2.500 – 4.000 gram).
4. PB : 45 cm (N:45-50 cm).
5. Kulit :
Inspeksi : warna kulit kemerahan, verniks masih ada, tidak ada pembengkakan.
6.
 Kepala dan rambut :
Inspeksi : Rambut hitam lurus, sukar dicabut, tidak ada caput succedaneum, ubun ubun belum tertutup.
Palpasi : Lingkar kepala: 34 cm ( N : 33 - 35).
 Mata :
Inspeksi : Simetris ki/ka,
Palpasi :Tidak ada oedema palpebra, tidak ada perdarahan konjungtiva.
 Telinga :
Inspeksi : Simetris ki/ka.Tidak ada kelainan.
 Hidung :
Inspeksi : Lubang hidung simetris ki/ka, tidak ada sekret
 Mulut :
Inspeksi : Tidak ada kelainan pada bibir dan palatum, refleks isap baik.
7. Bahu, lengan dan tangan :
Inspeksi : Simetris ki/ka.Jumlah jari kedua tangan lengkap , Refleks menggenggam baik.
Palpasi : Lila: 10 cm ( N: 10-11 cm )
8. Dada :
Inspeksi : Bentuk dada rata, tidak ada benjolan, puting susu terbentuk.
Palpasi : Lingkar dada: 33 cm.( N : 32 - 34 cm)
9. Perut :
Inspeksi : Tali pusat masih tampak basah, sudah diikat dan dibungkus,
Palpasi : lingkar perut :33 cm,tidak ada benjolan.
10. Genitalia :
Inspeksi : Labia mayora telah menutupi labia minora, tidak ada fistula rektovaginalis.ada ludang uretra.
11. Anus :
Inspeksi : Ada lubang anus.
12. Tungkai dan kaki :
Inspeksi : Simetris ki/ka, jumlah jari lengkap, gerakan normal, tidak ada kelainan
13. Sistem saraf.
Inspeksi : Refleks moro dan babinsky baik.
Langkah II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL
Diagnosa : BCB / SMK / SPT PBK.
DS :
 Ibu mengatakan HPHT : ?-08-2009
 Ibu mengatakan melahirkan anaknya tgl : 03 - 06 - 2010. Jam:22.35 WITA.
 Ibu mengatakan melahirkan normal.
DO :
 Bayi lahir spontan PBK, segera menangis.
 BB bayi : 2840 gram. PB : 45 cm
 TTV :
Heart rate : 160 x /menit.
Pernafasan : 48 x /menit
Suhu :36,5 ˚C.

Analisa dan interpretasi data.
 Berdasarkan HPHT: ? -08-2009 sampai tanggal persalinan : 03-06-2010, maka usia kehamilan ibu : 40-42 minggu.
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37-42 minggu)
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan neonatal,hal 100).
 Bayi Baru Lahir Normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37-42 minggu dengan berat lahir 2500-4000 gram.
(Asuhan Kebidanan Neonatus Bayi dan Balita hal 1)
 Partus biasa (normal /spontan ) adalah proses lahirnya bayi pada PBK dengan tenaga ibu sendiri,tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung < 24 jam. (Asuhan Kebidanan Persalinan normal hal 10). Langkah III.IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL. Masalah potensial :Potensial terjadi infeksi tali pusat. DS :-Ibu mengatakan melahirkan tanggal : 03-06-2010 Jam: 22.35 WITA. DO :-Tali pusat masih basah, sudah diikat dan di bungkus. Analisa dan interpretasi data dasar: Spora kuman masuk ke dalam tubuh bayi melalui tali pusat yang dapat terjadi melalui pada saat pemotongan tali pusat ketika bayi lahir maupun pada saat perawatannya sebelum puput. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal hal 388). Langkah IV.TINDAKAN SEGERA KOLABORASI /EMERGENCY. Tidak ada indikasi untuk dilakukan tindakan segera. Langkah V.INTERVENSI. Diagnosa :BCB / SMK /SPT PBK. Tujuan :Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari intrauterin ke lingkungan luar uterus. Kriteria :~ Keadaan umum bayi baik. ~ TTV dalam batas normal: -Frekuensi jantung : 120-160 x /menit. -Pernafasan :30-60 x /menit -Suhu :36,5-37,5˚C. ~ Bayi tidak mengalami gangguan metabolisme (BAB dan BAK lancar). Urine dan mekonium keluar dalam 24 jam pertama. ~Refleks isap bayi baik. Intervensi,tgl 03-06-2010 Jam :22.45 WITA. 1. Kenakan pakaian dan selimut yang bersih dan kering pada bayi. Rasional : Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi. 2. Observasi TTV setiap hari. Rasional : TTV merupakan indikator untuk mengetahui keadaan bayi. 3. Timbang BB bayi setiap hari. Rasional : Untuk mengetahui peningkatan atau penurunan BB bayi dan cakupan kebutuhan nutrisi / cairan. 4. Ajurkan ibu memberikan intake (ASI) secara ondemand. Rasional : Dengan memberikan ASI secara ondemand dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bayi. 5. Ajarkan ibu cara menyusui yang benar. Rasional : Dengan posisi benar serta isapan yang baik akan mengoptimalkan pengeluaran ASI. 6. Ajarkan ibu cara perawatan payudara. Rasional : Dengan perawatan payudara dapat mencegah bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI. 7. Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan bergizi. Rasional : Dengan mengkonsumsi makanan bergizi yang adekuat dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga mempertahankan stamina dan memperbanyak produksi ASI. 8. Ganti pakaian bayi setiap habis BAB dan BAK. Rasional : Untuk mencegah hipotermi dan terjadinya iritasi kulit bayi. Masalah potensial :Potensial terjadi infeksi tali pusat. Tujuan :Tidak terjadi infeksi tali pusat. Kriteria :Tidak terdapat tanda tanda infeksi pada tali pusat yaitu: Talipusat merah, bengkak, nyeri, dan keluarnya cairan bau busuk (PUS) atau berdarah. 1. Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan . Rasional :Mencuci tangan adalah salah satu cara pencegahan infeksi 2. Merawat tali pusat denagan teknik aseptik dan antiseptik. Rasional :Untuk mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh yang mungkin akan menyebabkan infeksi. 3. Observasi tanda tanda infeksi. Rasional :Deteksi dini terjadinya infeksi tali pusat sehingga memudahkaan melakukan tindakan senjutnya. 4. Ajarkan ibu cara merawat tali pusat. Rasional :Perawatan tali pusat yang baik dapat mencegah terjadinya infeksi dan mempercepat proses keringnya dan puputnya tali pusat. 5. Jelaskan pada ibu tentang perawatan bayi sehari hari. Rasional :Diharapkan ibu dapat menjaga dan merawat bayinya sendiri dengan baik. 6. Jelaskan pada ibu tanda tanda bahaya bayi yang harus diwaspadai. Rasional :Ibu dapat mengetahui dan mengenal tanda bahaya bayi serta dapat melaporkan segera kepada petugas kesehatan, sehingga dapat ditangani segera. Langkah VI.IMPLEMENTASI Tanggal 03-06-2010 Jam : 22.50 WITA 1. Mengenakan pakaian dan selimut yang bersih dan kering pada bayi. Hasil : Bayi terhindar dari hipotermi 2. Mengobservasi TTV setiap hari. Hasill : TTV Bayi hari ini: Heart rate : 160 x /menit. Pernafasan : 48 x /menit Suhu : 36,5 ˚C. Selanjutnya bayi akan dukur TTV nya setiap hari. 3. Menimbang BB bayi setiap hari. Hasil :BB bayi saat lahir : 2.840 gram,selanjutnya bayi akan ditimbang setiap hari. 4. Menganjurkan ibu memberikan intake (ASI) yang ondemand. Hasil : Bayi telah diberikan ASI yang ondemand. 5. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar. • Sebelum menyusui, payudara dibersihkan terlebih dahulu lalu bayi di hadapkan menghadap perut ibu ,lalu pegang bahu belakang dengan satu tangan dan letakkan bayi pada lekukan siku. • Payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari lain menopang.Jangan menekan payudara. • Berikan rangsangan pada mulut bayi dengan puting dan susui bayi hingga puas ± 15 menit ,kemudian sendawakan bayi. Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau melakukannya. 6. Mengajarkan ibu cara perawatan payudara. • Mengurut payudara dengan menggunakan minyak / baby oil mulai dari sisi dalam peyudara ke arah luar searah jarum jam. • Mengurut dari pangkal ke arah areola dengan menggunakan buku buku jari tangan yang lain menopang payudara ,dilakukan secara bergantian dari kanan ke kiri. Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau melakukannya. 7. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan bergizi mengandung 4 sehat 5 sempurna. Hasil : Ibu mau melakukannya. 8. Mengganti pakaian bayi setiap habis BAB dan BAK. Hasil : Pakaian bayi diganti setiap habis BAB dan BAK 9. Bekerja dengan menggunakan teknik aseptik dan antiseptik. Hasil : Semua pekerjaan dilakukan dengan teknik aseptik dan antiseptik. 10. Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan. Hasil :Tangan telah dicuci sebelum dan setelah melakukan tindakan. 11. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat sambil melakukan perawatan tali pusat . • Cuci tangan dengan air bersih dan sabun, bilas hingga bersih dan keringkan. • Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara dan tutupi dengan kasa longgar. • Lipat popok di bawah tali pusat. • Jika tali pusat terkena kotoran.Cuci dengan sabun dan bersihkan lalu keringkan betul dan bungkus kembali. Hasil :Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bayi terhindar dari infeksi tali pusat. 12. Mengobservasi tanda tanda infeksi, seperti Panas ,merah,nyeri ,dan bengkak. Hasil :Tidak terdapat tanda tanda infeksi saat ini. 13. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan bayi sehari hari. • Mengganti popok tiap kali basah. • Memandikan bayi dan merawat tali pusat. Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau melakukannya. 14. Menjelaskan pada ibu tanda tanda bahaya bayi yang harus diwaspadai. • Pernafasan sulit atau lebih dari 60 x /menit. • Suhu badan > 37,5 ˚C
• Bayi biru, pucat, memar.
• Hisapan lemah.
• Mengantuk berlebihan
• Rewel dan banyak muntah .
• Tali pusat merah,bengkak, serta keluar cairan busuk,berdarah.
• Tidak BAB dalam 3 hari,tinja lembek.
• Tidak BAK dalam 24 jam.
• Kejang dan menggigil.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mau melapor ke petugas kesehatan bila menemukan tanda tanda tersebut.


Langkah VII.EVALUASI
Tanggal 03-06-2010 Jam : 22.55 WITA
• Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari intrauterin ke lingkungan ekstrauterin ditandai dengan :
~Keadaan umum bayi baik.
~TTV dalam batas normal:
-Heart rate : 160 x /menit (N :120-160 x /menit).
-Pernafasan : 48x /menit (N : 30-60 x /menit)
-Suhu : 36,5˚C (N:36,5 -37,5 °C).
~Bayi tidak mengalami gangguan metabolisme)
- Bayi sudah BAB :mekonium,warna kehitamhitaman,frekuensi 1x.
- Bayi sudah BAK.frekuensi :1x.
~Refleks isap bayi baik.
• Tali pusat tampak masih basah dan tidak terlihat adanya tanda tanda infeksi seperti bengkak, merah, nyeri ,dan mengeluarkan PUS.









PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGI PADA By Ny “R” DENGAN BCB / SMK / SPT PBK
DI RSUD SYEKH YUSUF
TGL 03-06-2010

No register : 20-63-10
Tgl lahir : 03-06-2010 Jam : 22.35 WITA
Tgl pengkajian : 03-06-2010 Jam :22.40 WITA
Nama pengkaji :Tasliyah Noor Ningtiyas.

Data Subjektif (S)
1. Identitas bayi
Nama : By Ny “R”.
T.T.L : RSUD Syekh Yusuf , 03-06-2010.
J.K : Perempuan.
Agama : Islam.
Anak ke : II.
Umur : 0 hari.
2. Identitas orang tua (Ibu /Ayah ):
Nama : Ny “R” / Tn “H”.
Umur : 25 thn / 31tahun.
Suku : Makassar / Makassar.
Agama :Islam / Islam.
Pendidikan : SMA / SMP.
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta.
Alamat : Jl.Mustafa Dg Bunga.

• Ibu mengatakan melahirkan tanggal :03-06-2010 Jam: 22.35 WITA.
• Ibu mengatakan HPHTnya tanggal : ?-08-2009
• Ibu mengatakan bayinya sudah disusui.
• Selama proses persalinan tidak ada penyulit.
• Penolong persalinan adalah : dokter
• Ibu mengatakan ini adalah anaknya yang ke II
• Jenis persalinan spontan / tanpa alat. PBK.

Data Objektif (O)
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum bayi baik..
2. TTV:
Heart rate : 160 x /menit.
Pernafasan : 48x /menit
Suhu : 36,5˚C.
3. BB : 2.840 gram.
4. PB : 45 cm.
5. Kulit : warna kulit kemerahan, verniks masih ada, tidak ada pembengkakan.
6.
 Kepala dan rambut :
Rambut hitam lurus, sukar dicabut, tidak ada caput succedaneum, ubun ubun belum tertutup. Lingkar kepala: 34 cm ( N : 33 - 35).
 Mata :
Simetris ki/ka.Tidak ada oedema palpebra, tidak ada perdarahan konjungtiva.
 Telinga :
Simetris ki/ka.Tidak ada kelainan.
 Hidung :
Lubang hidung simetris ki/ka, tidak ada sekret
 Mulut :
Tidak ada kelainan pada bibir dan palatum,refleks isap baik.
7. Bahu, lengan dan tangan :
Simetris ki/ka.Jumlah jari kedua tangan lengkap , Refleks menggenggam baik. Lila 10 cm ( N: 10-11 cm )
8. Dada :
Bentuk dada rata, tidak ada benjolan, puting susu terbentuk.Lingkar dada: 33 cm.( N : 32 - 34 cm)
9. Perut :
Tali pusat masih tampak basah, sudah diikat dan dibungkus, tidak ada benjolan,lingkar perut :34 cm.
10. Genitalia :
Labia mayora telah menutupi labia minora, tidak ada fistula rektovaginalis.ada ludang uretra.
11. Anus :
Ada lubang anus.
12. Tungkai dan kaki :
Simetris ki/ka, jumlah jari lengkap, gerakan normal, tidak ada kelainan
13. Sistem saraf.
Refleks moro dan menelan baik.

Assasement ( A)
Diagnosa :BCB / SMK / SPT PBK.
Diagnosa potensial :Antisipasi terjadinya infeksi tali pusat.

Planning ( P )
Tanggal 03-06-2010 Jam : 22.50 WITA
1. Mengenakan pakaian dan selimut yang bersih dan kering pada bayi.
Hasil : Bayi terhindar dari hipotermi
2. Mengobservasi TTV setiap hari.
Hasill : TTV Bayi hari ini:
Heart rate : 160 x /menit.
Pernafasan : 48 x /menit
Suhu :36,5 ˚C.
Selanjutnya bayi akan dukur TTV nya setiap hari.
3. Menimbang BB bayi setiap hari.
Hasil :BB bayi saat lahir : 2.840 gram,selanjutnya bayi akan ditimbang setiap hari.
4. Menganjurkan ibu memberikan intake (ASI) yang ondemand.
Hasil : Bayi telah diberikan ASI yang ondemand .
5. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar.
• Sebelum menyusui, payudara dibersihkan terlebih dahulu lalu bayi di hadapkan menghadap perut ibu ,lalu pegang bahu belakang dengan satu tangan dan letakkan bayi pada lekukan siku.
• Payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari lain menopang.Jangan menekan payudara.
• Berikan rangsangan pada mulut bayi dengan puting dan susui bayi hingga puas ± 15 menit ,kemudian sendawakan bayi.
Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau melakukannya.
6. Mengajarkan ibu cara perawatan payudara.
• Mengurut payudara dengan menggunakan minyak / baby oil mulai dari sisi dalam peyudara ke arah luar searah jarum jam.
• Mengurut dari pangkal ke arah areola dengan menggunakan buku buku jari tangan yang lain menopang payudara ,dilakukan secara bergantian dari kanan ke kiri.
Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau melakukannya.
7. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan bergizi mengandung 4 sehat 5 sempurna.
Hasil : Ibu mau melakukannya.
8. Mengganti pakaian bayi setiap habis BAB dan BAK.
Hasil : Pakaian bayi diganti setiap habis BAB dan BAK
9. Bekerja dengan menggunakan teknik aseptik dan antiseptik.
Hasil : Semua pekerjaan dilakukan dengan teknik aseptik dan antiseptik.
10. Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan.
Hasil :Tangan telah dicuci sebelum dan setelah melakukan tindakan.
11. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat sambil melakukan perawatan tali pusat .
• Cuci tangan dengan air bersih dan sabun, bilas hingga bersih dan keringkan.
• Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara dan tutupi dengan kasa longgar.
• Lipat popok di bawah tali pusat.
• Jika tali pusat terkena kotoran.Cuci dengan sabun dan bersihkan lalu keringkan betul dan bungkus kembali.
Hasil :Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bayi terhindar dari infeksi tali pusat.
12. Mengobservasi tanda tanda infeksi, seperti Panas ,merah,nyeri ,dan bengkak.
Hasil :Tidak terdapat tanda tanda infeksi saat ini.
13. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan bayi sehari hari.
• Mengganti popok tiap kali basah.
• Memandikan bayi dan merawat tali pusat.
Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau melakukannya.
14. Menjelaskan pada ibu tanda tanda bahaya bayi yang harus diwaspadai.
• Pernafasan sulit atau lebih dari 60 x /menit.
• Suhu badan > 37,5 ˚C
• Bayi biru, pucat, memar.
• Hisapan lemah.
• Mengantuk berlebihan
• Rewel dan banyak muntah .
• Tali pusat merah,bengkak, serta keluar cairan busuk,berdarah.
• Tidak BAB dalam 3 hari,tinja lembek.
• Tidak BAK dalam 24 jam.
• Kejang dan menggigil.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mau melapor ke petugas kesehatan bila menemukan tanda tanda tersebut.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar