ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “K” GESTASI 39
MINGGU 5 HARI DENGAN LILITAN TALI PUSAT
DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM FAISAL
TGL 31-12-2010
No register : 05-87-72
Tanggal. MRS : 31 Desember 2010 Jam 13.00 WITA
Tanggal Partus : 31 Desember 2010 Jam 16.45 WITA
Tanggal pengkajian : 31 Desember 2010 Jam 13.30 WITA
Nama Pengkaji : Tasliyah Noor Ningtiyas
KALA I
LANGKAH 1: IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “ K “ / Tn. “ A“
Umur : 25 tahun / 39 tahun
Nikah : 1 kali / ± 1 tahun
Suku : Makassar / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMK / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Banta bantaeng
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1) Keluhan utama : sakit perut tembus kebelakang di sertai pelepasan lendir dan darah.
2) Riwayat keluhan utama :
a. Mulai dirasakan sejak tanggal 30 desember 2010, Pukul 17.00 wita s/d sekarang
b. Sifat keluhan hilang timbul.
c. Keluhan dirasakan pada daerah perut tembus ke pinggang dan bokong.
d. Upaya klien untuk mengatasi keluhannya ibu mengelus ngelus perut.
C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU DAN SEKARANG:
1) Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat.
2) Ibu mengatakan tidak menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, dan paru paru.
3) Ibu mengatakan tidak ada ketergantungan obat obatan, alcohol, dan rokok.
4) Ibu mengatakan tidak pernah diopname di rumah sakit karena sakit.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA.
1) Tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan dalam keluarga
2) Tidak ada riwayat DM, hipertensi dan jantung.
3) Ada riwayat kehamilan kembar.
E. RIWAYAT REPRODUKSI.
1) Riwayat haid
• Menarce : 16 tahun
• Siklus haid : 28 – 30 hari
• Durasi : 5 – 7 hari
• Perlangsungan : normal.
• Dismenore : tidak ada.
2) Riwayat Kehamilan sekarang
• Ibu mengatakan bahwa ia hamil yang pertama , tidak pernah mengalami keguguran .(GI P0 A0)
• HPHT tanggal 29 - 03 - 2010, HTP : 05- 01 – 2011.
• Ibu mengatakan umur kehamilannya ± 9 bulan.
• Ibu memeriksakan kehamilannya 4 kali di BPS dan puskesmas.
• Ibu mengatakan sudah mendapat suntikan TT1 dan TT2 .
• Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada bagian kiri perutnya.
• Selama hamil ibu tidak pernah merasakan nyeri perut dan kepala yang hebat.
3) Riwayat ginekologi
Ibu tidak menderita penyakit pada system reproduksinya.
4) Riwayat KB
Ibu belum pernah ber-KB sebelumnya.
F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI
1) Ibu menikah 1 kali dengan suami sekarang ± 1 tahun.
2) Ibu dan suami sangat senang dengan kehamilan ini.
3) Ibu tinggal serumah dengan keluarga suami yang biasa membantu dalam pekerjaan rumah sehari hari.
4) Pengambil keputusan dan penanggung biaya adalah suami sepenuhnya.
5) Hubungan ibu dan keluarga dengan orang lain baik.
6) Ibu senantiasa berdoa demi keselamatan janin dan dirinya.
G. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1) Kebutuhan nutrisi
• Kebiasaan :
- Pola makan ibu baik
- Frekuensi makan 3x sehari,dengan nasi, sayur, lauk.
- Minum sebanyak 7 – 8 gelas perhari
• Selama inpartu
- Ibu makan 1 kali dan lebih banyak minum.
2) Kebutuhan eliminasi :
• Kebiasaan :
- frekuensi BAK 5-6 x perhari
- warna kuning jernih dengan bau amoniak
- Tidak ada gangguan BAK
- Frekuensi BAB 2x sehari
- Tidak ada gangguan BAB.
• Selama inpartu :
- Ibu BAK 5-6 kali sehari .
- Selama ibu inpartu, belum pernah BAB.
3) Personal hygiene
• Kebiasaan :
- mandi : 2x sehari dengan menggunakan sabun.
- Keramas : 3x seminggu dengan menggunakan shampoo.
- Gosok gigi : 3x sehari dengan menggunakan pasta gigi
- Ganti pakaian : setiap kali lembab.
• Selama inpartu :
- Ibu belum pernah mandi.
4) Kebutuhan istirahat / tidur
• Kebiasaan :
- tidur siang ± 2 jam.
- tidur malam ± 8 jam.
• Selama inpartu :
- Ibu tidak pernah tidur.
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum ibu baik, ibu tampak meringis kesakitan saat timbul his.
2. Kesadaran komposmentis.
3. TTV :
TD = 100 / 80 mmHg
N = 80x / mnt
S = 36,6 ºC
P = 20 x / mnt
4.
Kepala dan rambut
Inspeksi :kulit kepala bersih, rambut lurus ,tidak mudah rontok,
Palpasi :Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah ibu meringis saat ada his, tidak ada cloasma.
Palapasi :Tidak ada oedema.
Mata
Inspeksi:simetris ki/ka, sclera putih, conjungtiva merah muda.
Telinga
Inspeksi: bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen.
Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat sekret dan polip.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir merah muda dan lembab , gigi bersih, tidak ada caries dan gigi lubang.,gusi merah muda, tidak sariawan, lidah tidak kotor.
5. Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, dan vena jungularis.
6. Payudara :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak hiperpigmentasi pada areola mammae, Puting susu menonjol, tonus otot payudara tampak kencang.
Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri tekan .
7. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tampak striae livide dan linea nigra,tidak ada bekas luka operasi, tonus otot perut tegang.
Palpasi :
o Leopold I : 3 jbpx, 32 cm
o Leopold II : punggung kanan
o Leopold III : presentase kepala
o Leopold IV : BDP / divergen
TBJ = TFU x Lingkar perut =32 x 92 = 2.944gram.
Auskultasi :DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah abdomen ibu dengan frekuensi = 132 x /menit.
8. Ekstremitas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
Palpasi : Tidak ada edema pada tungkai bawah.
Perkusi : Refleks patella (+) ki/ka.
9. Genitalia
Inspeksi :Tidak ada varises pada vulva, tampak pengeluaran lendir dan darah.
Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 31 desember 2010
Hasil:
1) V/V = TAK
2) Porsio = lunak / tipis.
3) Ketuban = (+)
4) Presentase = kepala
5) Penurunan kepala = HII-III , 2/5
6) Moulase = (-)
7) Penumbungan = (-)
8) Kesan panggul = Normal
9) Pelepasan = lendir dan darah.
10) Pembukaan = 8 cm.
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 39 minggu 5 hari, situs memanjang , PUKA, presentase kepala, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif.
1. GI P0 A0
DS :
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya.
DO :
Pembesaran perut sesuai kehamilan , tonus otot perut tampak tegang, tampak striae alba dan linea nigra pada dinding abdomen.
Palpasi abdomen:
Leopold I : 3 jbpx, 32 cm
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentase kepala
Leopold IV : BDP / divergen
Auskultasi :DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah abdomen ibu dengan frekuensi = 132 x /menit.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada primigravida ,tonus otot perut tampak tegang. Nampak striae livide dan linea nigra .
(Obstetri Fisiologi, UNPAD, hal 182 )
Diagnosa pasti hamil dapat dibuat jika ibu merasakan pergerakan janin ,terdengar DJJ dan juga dapat dirasakan gerakan janin dan teraba bagian janin.
(Hanifa Wiknjosastro,Ilmu kebidanan ED.III ,hal 129)
2. Gestasi 39 Minggu 5 hari
DS :
Ibu mengatakan HPHT : tanggal 29-03-2010 HTP= 05-01-2011.
Ibu mengatakan umur kehamilannya ± 9 bulan
DO:
Tgl pengkajian =31-12-2010
TFU = 3 jbpx, 32 cm.
Analisa dan Interpretasi Data
Dari HPHT tanggal 29–03–2010 sampai tanggal penkajian 31 – 12 – 2010 maka gestasi 39 minggu 5 hari.
(Obstetri Fisiologi ,UNPAD hal 127)
TFU dalam cm /3,5 =32 /3,5 =9,14.Berarti usia kehamilan ibu berdasarkan perhitungan Mac Donald adalah 9 bulan.
(Obstetri Fisiologi,UNPAD hal 162).
3. Situs memanjang , PUKA
DS:
Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada perut disebelah kiri.
DO:
Palpasi abdomen:
Leopold I : 3 jbpx, 32 cm
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentase kepala
Leopold IV : BDP
Auskultasi :DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah abdomen ibu dengan frekuensi = 136 x /menit.
Analisis dan Interpretasi Data
Dikatakan situs memanjang dikarenakan sumbu tubuh bayi sejajar sumbu ibu hamil .Pada posisi ini bias di dapat variasi posisi dimana kepala berada di bagian bawah rongga rahim.
(Prawirohardjo, Sarwono.Ilmu Kebidanan.ED III.2006. Hal. 119 ).
Adanya bagian yang teraba keras, lebar ,dan datar seperti papan menandakan punggung janin .Adapun yang teraba pada sisi lain yakni bagian terkecil janin seperti kaki, tangan, dan lutut.
4. Presentase Kepala
DS :-
DO :
Leopold I teraba bagian yang lebar dan lembek pada daerah fundus uteri dan pada Leopold III teraba bagian keras, bulat dan melenting pada bagian bawah perut ibu.
Analisis dan Interpretasi Data
Pada palpasi Leopold I teraba bagian yang lebar dan lembek pada daerah fundus uteri dan pada Leopold III teraba bagian keras,bulat dan melenting pada bagian bawah perut ibu, ini menandakan bagian yang terendah adalah kepala.
5. Intra Uterin
DS :
Ibu mengatakan janinya bergerak kuat pada perut disebelah kiri.
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil.
DO:
Pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
Palpasi:
o Leopold I : 3 jbpx, 32 cm
o Leopold II : punggung kanan
o Leopold III : presentase kepala
o Leopold IV : BDP / divergen
Tidak ada nyeri tekan saat palpasi.
Analisis dan Interpretasi Data
Pada kehamilan intrauterine hasil konsepsi berada di dalam javum teri sehingga pembesaran uterus sesuai dengan usia kehamilan dan dapat bertahan sampai aterm dalam corpus uteri.
Anak yang hidup di dalam rahim dapat tumbuh dan berkembang di dalam cavum uteri sesuai umur kehamilan dan ibu tidak merasakan nyeri perut hebat..
(Obstetri fisiologi,UNPAD Bandung 1983,Asuhan Kebidanan Antenatal ,2005)
6. Tunggal.
DS :
Ibu merasakan pergerakan janinnya hanya pada satu tempat (sebelah kiri perutnya).
DO :
Pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
Palpasi:
o Leopold I : 3 jbpx, 32 cm
o Leopold II : punggung kanan
o Leopold III : presentase kepala
o Leopold IV : BDP / divergen
DJJ terdengar jelas dan teratur pada pada satu tempat yakni kudran kanan bawah abdomen ibu dengan frekuensi = 136 x /menit.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada anak tunggal ,DJJ terdengar hanya satu tempat.
(Obstetri Fisiologi,UNPAD, hal 170)
Pada kehamilan tunggal teraba 2 bagian besar yaitu bokong dan kepala.
(Emanuaba, hal 133).
7. Hidup
DS :
Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama pada sebelah kiri
DO:
Pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
Palpasi:Leopold I : 3 jbpx, 32 cm = gestasi 39 minggu 5 hari.
DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 132 x/ menit
Analisa dan interpretasi data
Tanda tanda janin hidup adalah DJJ dapat di dengar dengan jelas serta pembesaran perut sesuai usia kehamilan dan teraba gerakan janin.
(Obstetri Fisiologi, UNPAD hal 184 ).
8. Keadaan Ibu dan janin baik.
DS :
Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya terutama pada perut sebelah kiri
DO :
Pada palpasi abdomen teraba gerakan janin
DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 132x/ menit
Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai ibu.
Keadaan umum ibu baik.
Kesadaran ibu komposmentis.
Tanda – tanda vital ( TTV )
TD = 100 / 80 mmHg
N = 80 x / mnt
S = 36,6ºc
P = 20 x / mnt
Analisis dan Interpretasi Data
DJJ terdengar jelas ,kuat dan teratur dengan frekuensi 120-160 x /menit menendakan janin dalam keaaan normal dan baik.
(Obstetri Fisiologi UNPAD, Bandung .1983)
Oedema positif pada wajah dan tungkai dapat menunjukkan adanya tanda preeklamsi.Apabila tidak mengalami oedema pada wajah dan tungkai berarti ibu dalam keadaan baik.
(Anonim, Asuhan Kebidanan Dalam Konteks Keluarga,hal 76)
Keadaan ibu baik terlihat dari tanda – tanda vital ibu dalam batas normal dan keadaan umum ibu baik dan kesadaran ibu komposmentis .
9. Inpartu kala 1 fase aktif
DS :
Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang disertai dengan pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir.
DO :
Kontraksi uterus kuat dan teratur (4 x dalam 10 menit, durasi 35– 40 detik )
Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 31 desember 2010.
Hasil:
1) V/V = TAK
2) Porsio = menipis, lunak
3) Ketuban = (+)
4) Presentase = kepala
5) Penurunan kepala = HII-III , 2/5
6) Moulase = (-)
7) Penumbungan = (-)
8) Kesan panggul = Normal
9) Pelepasan = lendir dan darah.
10) Pembukaan = 8 cm.
Analisis dan Interpretasi Data
Fungsi progesterone untuk merelaksasi otot otot rahim, 1 – 2 minggu sebelumpartus. Kadar hormone estrogen dan progesterone mulai menurun sehingga fungsi progesterone sebagai penenang akan berkurang yang akan menyebabkan kontraksi. Otot otot akan mengalami anoksia. Hal ini akan menyebabkan nyeri.
Tanda –tanda inpartu adalah nyeri perut tembus belakang ,ada pelepasan lender dan darah ,ada pembukaan dan biasanya disertai pecahnya ketuban.
(Manuaba,hal 165)
Fasee aktif biasanya dimulai sejak ibu mulai mengalami kontraksi teratur dan maju pembukaan 4-10 cm
(Ilmu kebidanan ,hal 182)
Fase aktif kala I persalinan ditandai dengan pembukaan serviks 4 cm hingg pembukaan 10cm terjadi dengan kecepatan rata rata 1cm / jam untuk primigravida dan 1-2 jam untuk multigravida)
Pelepasan lender berasal dari kanalis servikalis karena servik mulai membuka dan mendatar sedangkanpelepasan darah berasal dari pembuluh kapiler yang pecahdisertai kanalis servikalis karena pergeseran waktu servik membuka.
(ilmu kebidanan hal 177)
LANGKAH III ANTISIPASI ADANYA MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan emergency / kolaborasi.
LANGKAH V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 39 minggu 5 hari, situs memanjang , PUKA, presentase kepala, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif.
Tujuan :
Kala I fase aktif berlangsung normal
Keadaan ibu dan janin tetap baik.
Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.
Kriteria :
Paling lambat , 2 jam kemudian ( jam 15.00) terjadi penurunan kepala 0/5 disertai pembukaan lengkap 10 cm.
Kontraksi uterus baik ,dengan his berangsur angsur durasinya semakin lama ,interval semakin sering ,frekuensi semakin sering.
TTV ibu dalam batas normal :
TD = 110/80-140/90 mmHg.
N = 60-100 x /menit.
S = 36-37º C
P = 20-24 x /menit.
Baik bila kandung kemih ibu tetap kosong
DJJ janin berkisar antar 120-160 x / menit.
Ketuban pecah saat pembukaan hampir atau telah lengkap,dan bila ketuban pecah warna air ketuban jernih .
Tidak ada moulage.
Ibu tidak berteriak teriak berlebihan bila his datang.
Rencana Tindakan :
Tanggal 31 desember 2010
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : dengan memberikan ibu penjelasan tentang hasil pemeriksaan maka ibu dapat mengetahui bagaimana keadaan kesehatannya, janin dan persalinannya.
2. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Agar ibu mengerti penyebab rasa nyeri yang timbul atau yang dirasakan sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.
3. Ajarkanibu miring kiri
Rasional:Agar vena kava inferio tidak tertekan sehingga memperlancar O2 dari ibu ke janin.
4. Anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang dan menghembuskan perlahan lahan saat ada his.
Rasional :Dengan pengaturan nafas diharapkan dapat mengurangi ketegangan saat his.
5. Anjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki.(Pantau Output cairan )
Rasional :Kandung kemih yang penuh dapat memberikan rasa tidak nyaman pada ibu bdan menghambat penurunan bagian terendah janin , mengganggu kontraksi ,dan berpotensial menimbulkan infeksi.
6. Anjurkan keluarga untuk memberikan intake cairan dan nutrisi saat his berkurang ( pantau intake )
Rasional : Diharapkan dengan pemberian cairan /nutrisi yang adekuat dapat menjaga keseimbangan energy dalam tubuh sehingga tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan serta member tenaga dalam persalinan.
7. Observasi nadi (tiap 30 menit) ,TD dan suhu ibu (tiap 1 jam ) dan DJJ serta his (tiap 30 menit )
Rasional :Untuk memantau keadaan ibu dan janin.
8. Lakukan VT tiap 4 jam atau 2 jam bila ada indikasi.
Rasional :Untuk memantau kemajuan persalinan .
9. Dokumentasi hasil pemantauan kala I dalam partograf.
Rasional :Sebagai standarisasi dalam pelaksanaan asuhan kebidanan untuk memantau kemajuan persalinan ,keadaan ibu dan janin sehingga memudahkan dalam memantau pengambilan keputusan klinik selanjutnya.
10. Berikan support ibu
Rasional : Agar ibu optimis dalam menghadapi persalinan .
LANGKAH VI IMPLEMENTASI / TINDAKAN
Tanggal 31 desember 2010
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil :ibu tidak cemas dan merasa tenang setelah mendapat penjelasan bahwa keadaannya dan janin baik.
2. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau menerimanya.
3. Mengajarkan ibu miring kiri
Hasil :sambil menunggu kala II ibu berbaring miring kiri.
4. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang dan menghembuskan perlahan lahan saat ada his.
Hasil : Ibu melakukan apa yang di ajurkan.
5. Menganjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki.(Pantau Output cairan)
Hasil : ibu BAK =100 cc.( pukul 13.00)
6. Menganjurkan keluarga untuk memberikan intake cairan dan nutrisi saat his berkurang ( pantau intake cairan )
Hasil :ibu minum = 100 cc (pukul 13.00)
7. Mengobservasi nadi (tiap 30 menit) ,TD dan suhu ibu (tiap 1 jam ) dan DJJ serta his (tiap 30 menit )
Hasil :
Pukul Frekuensi His Durasi DJJ Nadi TD Suhu
13.00 3 x 10 35 - 40 13 80 10 /80 mmHg 36,6ºc
13.30 3 x 10 35 - 40 132x 82 - -
14.00 3 x 10 35 - 40 134x 82 - -
14.30 4x 10 40- 45 134x 83 - -
15.00 4 x 10 40- 45 138x 80 - -
15.30 5x10 50 > 140x 80 - -
16.00 5x10 50 > 140x 82 - -
16.30 5x10 50 > 140x 82 - -
8. Melakukan VT tiap 4 jam atau 2 jam bila ada indikasi.
Hasil :
VT tanggal 31- 12- 2010 Jam :16.30
1) V/V = TAK
2) Porsio = melesap.
3) Ketuban = (-), jernih
4) Presentase = belakang kepala UUK kiri depan.
5) Penurunan kepala = H IV, 0/5
6) Moulase = (-)
7) Penumbungan = (-)
8) Kesan panggul = Normal
9) Pelepasan = lendir dan darah.
10) Pembukaan = 10 cm.
9. Mendokumentasi hasil pemantauan kala I dalam partograf.
Hasil : Partograf sudah di isi.
10. Memberikan support ibu
Hasil : Ibu merasa optimis karena terus menerus mendapat dukungan.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 31 desember 2010
1. Kala I fase aktif berlangsung memanjang ditandai dengan :
- Partograf melewati garis waspada.
- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bulat )
2. Kondisi ibu dan janin baik ditandai dengan :
- Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal:
TD = 100 / 80 mmHg
N = 80x / mnt
S = 36,6 ºC
P = 20 x / mnt
- DJJ terdengar jelas dan teratur frekuensi : 140x/menit
3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS KALA II
LANGKAH 1 : IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : ~ ibu mengatakan sakit perut semakin kuat
~ ibu mengatakan adanya dorongan kuat untuk meneran.
~ ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus
DO : ~His 4 x10 dengan durasi 50’ detik
~Ibu tidak dapat beradaptasi dengan nyeri.
~Ibu tampak ingin meneran.
~ perineum menonjol,
~ Ada tekanan pada anus.
~ vuva dan anus membuka
~ Keadaan ibu dan janin baik
~VT tanggal 31-12-2010 jam 16.30 wita.
Hasil: -
1) V/V = TAK
2) Porsio = melesap.
3) Ketuban = (-), jernih
4) Presentase = belakang kepala UUK kiri depan.
5) Penurunan kepala = H IV, 0/5
6) Moulase = (-)
7) Penumbungan = (-)
8) Kesan panggul = Normal
9) Pelepasan = lendir dan darah.
10) Pembukaan = 10 cm.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Inpartu kala II
DS : ~ ibu mengatakan sakit perut semakin kuat
~ ibu mengatakan adanya dorongan kuat untuk meneran.
~ ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus
DO : ~His 4 x10 dengan durasi 50’ detik
~Ibu tidak dapat beradaptasi dengan nyeri.
~Ibu tampak ingin meneran.
~ perineum menonjol,
~ Ada tekanan pada anus.
~ vuva dan anus membuka
~ Keadaan ibu dan janin baik
~VT tanggal 31-12-2010 jam 16.30 WITA.
Hasil: -
1) V/V = TAK
2) Porsio = melesap.
3) Ketuban = (-), jernih
4) Presentase = belakang kepala UUK kiri depan.
5) Penurunan kepala = H IV, 0/5
6) Moulase = (-)
7) Penumbungan = (-)
8) Kesan panggul = Normal
9) Pelepasan = lendir dan darah.
10) Pembukaan = 10 cm.
Analisa dan interpretasi data
- Pada kala II (pengeluaran) his terkordinasi ,kuat, cepat, dan lebih lama kira kira 2-3 kali ,kepala janin telah turun ke dalam rongga panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa ingin mengedan karena adanya tekanan pada rectum ,ibu merasa ingin BAB dengan tanda anus terbuka pada saat his kepala sudah mulai klihatan di vulva dsan perineum meregang dengan adanya his yang adekuat dan tenaga mengedan yang terpimpin akan lahir kepala di ikuti oleh seluruh badan janin.
(Sinopsis Obstetri hal 195)
- Stadium kala II persalinan di definisikan mulai dari dilatasi serviks penuh (10 cm) sampai di ikuti dengan kelahiran bayi yang ditandai dengan adanya penonjolan perineum ,vagina melebar,anus mendatar dan membuka prsentase mulai tampak kemudian akan berlanjut selama kontraksi.
(Obstetri Fisiologi UNPAD, Bandung )
- Dengan adanya his yang adekuat menyebabkan segmen bawah rahim berkontraksi dan mendorong janin turun kebawah segman bawah rahim yang tertarik keatas sehingga terjadi dilatasi dan relksasi sehingga membentuk saluran jalan lahir.
(Vicky Champwan,Asuhan Kebidanan persalinan dan kelahiranhal 23 -25)
- Dengan adanya his yang adekuat menyebabkan segmen bawah rahim berkontraksi dan mendorong janin turun kebawah segman bawah rahim yang tertarik keatas sehingga terjadi dilatasi dan relksasi sehingga membentuk saluran jalan lahir.
(Obstetri Fisiologi UNPAD, Bandung )
LANGKAH III .ANTISIPASI DIAGNOSA P0TENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak data yang menunjang untuk dilakukan tindakan segera / kolaborasi
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnosa: Inpartu kala II
Tujuan : ~Kala II berlangsung normal
~ Bayi lahir normal
~ tidak terjadi rupture perineum.
Kriteria :
~ Kala II berlansung tidak lebih dari ½-1 jam.
~ Bayi lahir dalam 30 menit, menangis segera, dan bernapas spontan.
~ Tidak terjadi aspiksia dan hipotermi
~ Jumlah pedarahan kurang dari 500 cc .
~ Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
INTERVENSI
1. Lihat Adanya Tanda gejala Kala Dua
Rasional : diharapkan dapat mengetahui apakah sudah dapat memimpin persalinan atau belum
2. Siap diri dan alat
Rasional : mempersiapkan diri sebelumnya dan mencegah infeksi silang dan siapapabila pembukaan sudah lengkap.
3. Pakai celemek plastik.
Rasional : dapat mencegah infeksi silang antara petugas dengan pasien dari percikan air ketuban dan darah.
4. Lepas semua perhiasan dan cuci tangan dengan sabun di bawah air yang mengalir.
Rasional : diharapkan dapat mencegah infeksi silang dan memberikan kenyamanan saat menolong.
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
Rasional : mencegahdiri agar tidak terkena infeksi darah dari jalan lahir.
6. Ambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.
Rasional : menyiapkan peralatan dalam keadaan siap pakai
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas savlon, dengan gerakan vulva ke perineum.
Rasional :dapat mencegah infeksi silang dan menjaga personal hygine vulva dan perineum.
8. Lakukan VT
Rasional : untuk mengetahui pembukaan dan kemajuan persalinan
9. Dekontaminasikan sarung tangan dengan mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
Rasional : mencegah infeksi silang
10. Dengarkan DJJ setelah kontraksi selesai
Rasional : untuk mengetahui keadaan janin
11. beri tahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.
Rasional : agar ibu tidak khawatir dengan keadaan janin dan mempersiapkan diri dalam proses persalinan
12. Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.
Rasional : dapat membantu melancarkan proses persalinan
13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
Rasional : Cara memimpin persalinan yang baik dapat mempercepat proses persalinan .
14. Letakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
Rasional : untuk mengeringkan tubuh bayi ketika baru lahir dari sisa air ketuban dan darah.
15. Letakan duk steril di bawah bokong ibu dengan cara melipat 1/3 bagian dari duk steril.
Rasional : sebagai alas untuk menyokong perineum
16. Buka tutup partus set secara terbalik dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
Rasional : mempersiapkan alat dalam keadaan siap pakai
17. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Rasional : untuk mencegah infeksi silang antara petugas dan pasien.
18. Pimpin persalinan , sokong perineum,dan tahan puncak kepala.
Rasional : dengan menyokong perineum dapat mengurangi dan mencegah rupture perineum
19. Setelah kepala keluar seka mulut dan hidung bayi dengan kasa steril kemudian periksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
Rasional : menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa steril untuk membersihkan bayi dari lender,darah dan air ktuban ibu,dan memeriksa adanya lilitan tali pusat untuk mencegah bayi dari aspiksia dan kematian janin
20. Tunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Rasional :dapat menghilangkan torsi yang terjadi akibat putaran paksi dalam. pada leher.
21. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
Rasional : untuk membantu pengeluaran tubuh bayi agar tidak terjadi rupture perineum
22. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.
Rasional : membantu pengeluaran tubuh bayi seluruhnya dan mencegah rupture.
23. Lahirkan seluruh badan dengan menyusuri punggung, bokong dan tungkai.
Rasional : membantu pengeluaran tubuh bayi seluruhnya dan mencegah tangan menjungkit, sehingga tidak terjadi rupture.
24. Nilai bayi dan letakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuhnya.
Rasional : Dengan posisi tersebut memudahkan bayi untuk bernafas dan mencegah terjadinya hipotermi.
25. Keringkan dan bungkus badan bayi.
Rasional : Mencegah bayi agar tidak hipotermi.
26. Periksa fundus uteri.
Rasional : Untuk memastikan janin tunggal.
27. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.
Rasional : Diharapkan ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan.
28. Potong tali pusat
Rasional : Dengan memotong tali pusat akan memutuskan hubungan bayi dengan ibu dan membantu proses pernafasan dan sirkulasi.
29. Ganti pembungkus bayi dengan kain yang kering dan bersih.
Rasional : Untuk mencegah hipotermi akibat kehilangan panas dengan cara konduksi.
30. Berikan bayi kepada ibu untuk di susui.
Rasional : hisapan bayi akan meransang hipofise proses pengeluaran hormone oksitosin yang akan menambah uterus berkontraksi dan bayi mendapat terapi psikologis.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Implementasi tanggal 31-12-2011
1. .Melihat adanya tanda gejala kala dua (DO-RAN, TEK-NUS, PER-JOL, VUL-KA).
Hasil :Sudah ada dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva membuka
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan 1 ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set.
a. Alat-alat dalam partus set
- 1 ½ pasang handscoen
- 2 buah klem
- ½ koher
- Gunting tali pusat
- Kasa steril
- Duk steril
- Kateter
b. Alat hecting
- Nalvuder
- Gunting benang
- Jarum dan banang cat gut
- Kasa steril
- Com berisi betadine
c. Ember berisi larutan clorin 0,5%
d. Ember berisi larutan DTT
e. Tempat sampah dan tempat plasenta
f. Pakaian ibu dan bayi
Hasil : semua peralatan telah tersedia.
3. Memakai celemek plastik.
Hasil : celemek telah dipasang.
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir.
Hasil : Semua perhiasan di tangan sudah dilepas , tangan telah dicuci.
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
Hasil : Tangan telah terpasang sarung tangan DTT.
6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.
Hasil : suntikan oksitoksin sudah siap.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas savlon, dengan gerakan vulva ke perineum.
Hasil : Vulva sudah bersih.
8. Melakukan pemeriksaan dalam – pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.
Hasil :VT tanggal 12 Juni 2010 Jam :20.30
1) V/V = TAK
2) Porsio = melesap.
3) Ketuban = (-), jernih
4) Presentase = belakang kepala UUK kiri depan.
5) Penurunan kepala = H IV, 0/5
6) Moulase = (-)
7) Penumbungan = (-)
8) Kesan panggul = Normal
9) Pelepasan = lendir dan darah.
10) Pembukaan = 10 cm.
9. Mendekontaminasikan sarung tangan dengan mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
Hasil : Sarung tangan telah dicelupkan ke dalam larutan clorin 0,5 % dan telah direndam dalam keadaan terbalik.
10. Mendengarkan DJJ setelah kontraksi selesai
Hasil : DJJ =132 x /menit.
11. Memberi tahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.
Hasil : ibu mengerti apa yang disampaikan.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).
Hasil : ibu dalam posisi semi fowler.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
Hasil : Ibu meneran sesuai pimpinan bidan.
14. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
Hasil : Handuk bersih telah terpasang di atas perut ibu.
15. Meletakan duk steril di bawah bokong ibu dengan cara melipat 1/3 bagian dari duk steril.
Hasil :Telah tersedia duk di bawah bokong ibu unuk menyokong perineum .
16. Membuka tutup partus set secara terbalik dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
Hasil : tutup bak partus telah dibuka secata terbalik dan alat siap pakai
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Hasil : Sarung tangan DTT telah terpasang.
18. Memimpin persalinan , sokong perineum,dan tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat.
Hasil : Tidak terjadi rupture perineum.
19. Menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa steril
Hasil :mulut,hidung, dan muka bayi telah bersih dari lendir dan darah
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
Hasil : Terdapat lilitan tali pusat 1 x ,melonggarkan lilitan tali pusat di leher dan melepaskannya melewati bayi.
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Hasil : Putaran paksi luar terjadi secara spontan .
22. Melahirkan bahu depan dan belakang
Hasil :Bahu depan dan belakang bayi telah lahir.
23. Melahirkan seluruh badan dengan menyangga badan dan menyusuri punggung, bokong dan tungkai.
Hasil : bayi telah lahir setelah dilakukan sangga susur.
24. Menilai bayi dan meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuhnya.
Hasil : APGAR score 8/10 .
25. Mengeringkan badan bayi dan mengganti selimut yang basah dengan yang kering dan bersih.
Hasil : Bayi telah diselimuti dengan sarung yang kering dan bersih..
26. Periksa fundus uteri.
Hasil : Janin tunggal.TFU setinggi pusat.
27. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.
Hasil : ibu telah mengetahui tindakan yang akan dilakukan.
28. Memotong tali pusat diantara kedua klem dengan menggunakan tangan kiri untuk melindungi bayi kemudian memotong diantara kedua klem .
Hasil : tali pusat telah dipotong
29. Menengkurapkan bayi di atas dada ibu.
Hasil : Bayi telah ditengkurapkan di atas dada ibu.
30. Menutup badan dan kepala bayi menggunakan selimut yang kering dan bersih.
Hasil : Badan dan kepala bayi telah diselimuti dengan selimut yang kering dan bersih.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 12 Juni 2010
1. Kala 2 berlangsung normal kurang lebih 30 menit dengan lilitan tali pusat.
2. Keadaan Bayi sehat ,Bayi lahir spontan,segera menangis pada tanggal 31-12-2010 jam 16.45 WITA.
JK = perempuan, BB =3000 gram, PB =49 cm, A/s =8/10 .
3. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
4. TFU setinggi pusat
5. Ibu tampak senang dengan kelahiran bayinya.
6. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
7. Plasenta belum lepas.
ASUHAN KEBIDANAN KALA III
LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah.
DO :
Keadaan ibu dan bayi baik, bayi lahir spontan dan langsung menangis pada tanggal 31-12-2010 jam 16.45 WITA. JK = perempuan, BB =3000 gram, PB =49 cm, A/s = 8/10 .
TFU setinggi pusat.
Ibu tampak merasa senang dengan kelahiran bayinya.
kontraksi uterus baik.
placenta belum lahir.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL
Diagnosa : perlangsungan kala III
DS : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah.
DO :
Keadaan ibu dan bayi baik, bayi lahir spontan dan langsung menangis pada tanggal 31-12-2010 jam 16.45 WITA. JK = perempuan, BB =3000 gram, PB =49 cm, A/s = 8/10 .
TFU setinggi pusat.
Ibu tampak merasa senang dengan kelahiran bayinya.
kontraksi uterus baik.
placenta belum lahir.
Analisa dan interpretasi data
Setelah bayi lahir , kontraksi rahim istirahat, uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 x sebelumnya, beberapa saat kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran uri,,dalam waktu 5-10 menit seluruh plasenta terlepas terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas symphisis atau fundus uteri,seluruh proses biasanya berlangsung 5- 30menit .Setelah bayi lahir , pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah 100-200 cc
(Sinopsis Obstetri hal 97)
Pada waktu kala III ,volume uteri sedang berkurang, TFU teraba setinggi pusat .Pada saat itu uterus berkontraksi memperkecil permukaaan kavum uteri sehingga akan terasa sakit teraba bulat dank eras.
(Rustam ,Muchtar.Sinopsis Obstetri Fisiologi)
LANGKAH III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Maslah potensial : Antisipasi terjadinya retensio plasenta .
DS : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah .
DO :
• Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar ).
• TFU setinggi pusat.
• Bayi lahir spontan tunggal.
• Plasenta belum lepas.
• Perdarahan ±75 cc.
Analisa dan interpretasi data :
Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir , sebab plasenta melekat lebih dalam .Jika plasenta sudah lepas tetapi belum lengkap karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak.
(Sinopsis Obstetri hal 299)
Plasenta belum lahir dalam setengah jam setelah bayi lahir hal ini disebabkan karena kavum plasenta yang belum lepas dari dinding uterus karena kontraksi yang kurang baik dari plasenta melekat kuat pada dinding uterus, plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar karena tidak adanya usaha usaha untuk melahirkan atau salah penanganan kala III.
LANGKAH IV TINDAKAN SEGARA KOLABORASI
Tidak ada indikasi yang menunjang untuk dilakukan tindakan kolaborasi.
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN /INTERVENSI.
Diagnosa aktual : perlangsungan kala III .
Diagnosa potensial :Antisipasi terjadinya retensio plasenta.
Tujuan : - kala III berlansung normal
Kriteria : - kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
- Plasenta lahir tidak lebih dari 30 menit.
- placenta dan selaput ketuban lahir lengkap
- Pendarahan di bawah 500cc
Intervensi
Tanggal 12 juni 2010
8. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva
Rasional : dapat memudahkan dalam proses PTT
9. Letakkan tangan kiri di atas simfisis untuk menahan bagian bawah uterus dengan tangan kanan memegang klem terdekat vulva
Rasional : memudahkan plasenta keluar sesuai kurve jalan lahir hingga tampak pada vulva
10. Renggangkan tali pusat saat uterus berkontraksi dengan tangan kiri penolong mendorong uterus ke arah dorsokranial.
Rasional : Akan memudahkan plasenta terlepas dari tempat implantasinya.
11. Lahirkan plasenta dengan menarik ke bawah dan ke atas.
Rasional : memudahkan plasenta keluar sesuai kurve jalan lahir
12. Jemput plasenta dan memutar searah jarum jam .
Rasional : Untuk mencegah robekan dari selaput ketuban dan tertinggalnya selaput ketuban yang dapat menyebabkan perdarahan hebat .
13. Lakukan massase uterus.
Rasional : Massase akan merangsang kontraksi uterus .
14. Periksa apakah plasenta dan selaput ketuban sudah lengkap.
Rasional : Adanya sisa selaput plasenta dan selaput ketuban dapat menyebabkan perdarahan ,
15. Memasukkan plasenta ke dalam kantong plastic .
Rasional : Dapat mencegah infeksi silang antara petugas dan pasien.
LANGKAH V IMPLEMENTASI
Tanggal 31-12-2010.
31. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.
Hasil : klem telah di pindahkan.
32. Meletakkan tangan kiri di atas simfisis untuk menahan bagian bawah uterus dengan tangan kanan memegang klem terdekat vulva.
Hasil : tangan kiri telah diletakkan di atas simfisis untuk menahan bagian bawah uterus dengan tangan kanan memegang klem terdekat vulva.
33. Merenggangkan tali pusat saat uterus berkontraksi dengan tangan kiri penolong mendorong uterus ke arah dorsokranial.
Hasil : tali pusat telah diregangkan saat uterus berkontraksi .
34. Melahirkan plasenta dengan menarik ke bawah dan ke atas.
Hasil : plasent dilahirkan dengn ditarik ke bawah dan ke atas.
35. Menjemput plasenta dan memutar searah jarum jam .
Hasil : Plasenta telah dijemput dan diputar searah jarum jam.
36. Melakukan massase uterus.
Hasil : telah dilakukan massase uterus.
37. Memeriksa apakah plasenta dan selaput ketuban sudah lengkap.
Hasil : Plasenta dan selaput ketuban telah lahir lengkap.
38. Memasukkan plasenta ke dalam kantong plastic .
Hasil : Plasenta telah dimasukkan ke dalam kantong plastik.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 31-12- 2010
1. Kala III berlangsung normal di tandai dengan
Lama kala III kurang lebih 30 menit
Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
Kontraksi uterus baik,teraba bundar dan keras
TFU 1 jari di bawah pusat.
Pendarahan 400 cc
2. Keadaan ibu baik
TTV dalam batas normal
TD : 110/80mmHg
P : 20x/menit
N : 84x/menit
S : 36,5 °C.
3. terdapat luka episotomi
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : ibu mengatakan lelah setelah persalinan
DO :
Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
TFU 1 jari di bawah pusat
Tidak ada robekan jalan lahir
TTV
TD : 100/80
N : 80 x/i
S: 36,6 °C
P: 20 x/i
Perdarahan = 400 cc.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : perlangsungan kala IV
DS : ibu mengatakan lelah setelah persalinan
DO :
Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
TFU 1 jari di bawah pusat
Ada luka bekas episiotomy, dan telah dilakukan penjahitan.
TTV
TD : 100/80
N : 80 x/i
S: 36,6°C
P: 20 x/i
Perdarahan = 400 cc.
Analisa dan interpretasi data
Kala IV adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya pendarahan post partum.
(Sinopsis Obstetri , hal 97)
Kala IV berlangsung mulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam kelahiran.
(Manuaba, Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita, hal 37 ).
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Masalah potensial : antisipasi terjadinya pendarahan postpartum
DS : ibu mengatakan lelah setelah melahirkan.
DO :
Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 21.15 WITA.
kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
TFU 1 jari di bawah pusat
Ada luka bekas episiotomi yang telah dijahit.
TTV
TD : 100/80
N : 80 x/i
S: 36,6°C
P: 20 x/i
Perdarahan = ± 400 cc.
Analisa dan interpretasi data
Setelah lahirnya plasenta pada kala III dapat terjadi perdarahan yang hebat atau berbahaya.Perdarahan itu dinamakan perdarahan yang abnormal jika melebihi 500 ml.Dan darah yang keluar setelah anak lahir harus ditakar.Perdarahan ini bisa disebabkan oleh atonia uteri,perlukaan jalan lahir atau sisa plasenta.
(Obstetri Fisiologi ,UNPAD,hal 288-289)
Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang melebihi 500 ccdalam waktu 24 jam setelah anak lahir, perdarahan post partum yang utama disebabkan oleh luka jalan lahir.
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada indikasi atau data yang menunjang untuk di lakukan tindakan segera
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnosa aktual : perlangsungan kala IV
Tujuan : - kala IV berlangsung normal
Kriteria : - kontraksi uterus baik,teraba bundar dan keras .
-Tidak terjadi perdarahan melebihi 500 ml.
-TTV dalam batas nomal
TD = 110/80-120/80 mmHg.
N = 60-100x /menit
P = 20-24x /menit
S = 36,5-37,5 °C.
Masalah potensial : Antisipasi terjadinya perdarahan postpartum.
Tujuan : Tidak terjadi perdarahan post partum.
Kriteria : - Kontraksi uterus baik ,teraba bundar dan keras.
-Perdarahan tidak lebih dari 500cc.
- plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap.
Intervensi
Tanggal 31-12 -2010
39. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban lalu letakkan da;lam kantung plastik.
Rasional : Diharapkan plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap karena bila ada yang tertinggal dapat menyebabkan perdarahan dan mencegah terjadinya infeksi silang.
40. Periksa robekan jalan lahir
Rasional : Robekan jalan lahir akan mengakibatkan perdarahan aktif
41. Evaluasi kontraksi uterus
Rasional : uterus yang berkontraksi menandakan kala IV berlangsung normal.
42. Letakkan bayi di atas dada sampai berhasil menyusui.
Rasional :Agar bisa mempercepat hubungan kasih sayang antara ibu dan bayinya.
43. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/BB, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.
Rasional : untuk mengetahui keadaan bayi dan pemberian vit K yaitu untuk mencegah perdarahan otak, dan tetes mata untuk mencegah infeksi mata
44. Lakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir.
Rasional :Mendeteksi dini kelainan nfisik pada bayi.
45. Berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
Rasional : hepatitis B untuk memberi kekebalan pada tubuh bayi
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus.
Rasional : kontraksi uterus yang baik menandakan kala IV berlangsung normal
47. Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
Rasional : Diharapkan ibu dan keluarga mengetahui bagaimana kontraksi uterus yang baik dan dapat memassase uterus sendiri.
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
Rasional : Diharapkan dapat mengantisipasi terjadinya perdarahan.
49. Observasi TD dan nadi ibu
Rasional : untuk memastikan keadaan ibu tetap dalam keadaan baik.
50. Ukur suhu dan hitung pernafasan.
Rasional : untuk memastikan keadaan ibu tetap dalam keadaan baik.
51. Rendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.
Rasional : mendekontaminasi peralatan untuk mencegah infeksi silang.
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
Rasional : mencegah infeksi silang
53. Bersihkan ibu dari sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering.
Rasional : memberikan rasa nyaman pada ibu dan mencegah infeksi silang.
54. Pastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.
Rasional : agar dapat memulihakan tenaga ibu yang telah keluar saat bersalin
55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
Rasional : mencegah infeksi silang
56. Bersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% lalu lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% .
Rasional : sebagai tindakan desinfeksi yag berguna mencegah infeksi silang.
57. Cuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir.
Rasional : merupakan dekontaminasi agar tidak terkontaminasi dengan bakteri
58. Melengkapi partograf.
Rasional : sebagai catatan pemantauan persalinan dan dapat dijadikan barang bukti..
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 31 -12 -2010
39. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban lalu meletakkan dalam kantung plastik.
Hasil : Plasenta lengkap dan telah dimasukkan ke dalam plastik.
40. Memeriksa robekan jalan lahir
Hasil : tidak ada robekan jalan lahir.
41. Mengevaluasi kontraksi uterus
Hasil : Kontraksi teraba bundar dan keras.
42. Meletakkan bayi di atas dada sampai berhasil menyusui.
Hasil : Bayi telah menyusu sendiri.
43. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/BB, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.
Hasil : BB bayi saat lahir =3.000 gram, telah ditetesi salep mata dan disuntik vit K.
44. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir.
Hasil : tidakditemukan adanya kelainan .
45. Memberikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
Hasil : Bayi telah mendapatkan suntikan hepatitis B.
46. Melakukan pemantauan kontraksi uterus.
Hasil : kontraksi uterus teraba bundar dan keras.
47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase fundus uteri dan menilai kontraksi.
Hasil : Ibu dan keluarga telah tau cara massase fundus uteri dan melakukannya.
48. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
Hasil : Perdarahan ± 400 cc.
49. Mengobservasi TD dan nadi ibu
Hasil : Jam 17.30 =TD :100/80 mmHg, Nadi :80 x/i.
Jam 18.30 =TD :100/70 mmHg, Nadi :78 x/i.
50. Mengukur suhu dan menghitung pernafasan.
Hasil :.Suhu = 36 ºC.
Pernapasan =20 x/i
51. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). mencuci dan membilas peralatan setelah di dekontaminasi.
Hasil : Semua peralatan bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin 0,5%, dicuci dan dibilas.
52. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
Hasil : bahan-bahan yang terkontaminasi telah di buang ke tempat sampah yang sesuai.
53. Membersihkan ibu dari sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering.
Hasil :Ibu telah bersih dari sisa cairan ketuban , lendir dan darah..
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.
Hasil : Ibu terlihat merasa nyaman.
55. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
Hasil : Tempat bersalin telah didekontaminasi.
56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% lalu melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% .
Hasil : sarung tangan telah dilepaskan secara terbalik dan direndam dalam larutan clorin 0,5%.
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir.
Hasil : Tangan telah dicuci dengan sabun di bawah air yang mengalir.
58. Melengkapi partograf.
Hasil : Isi partograf telah dilengkapi.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 31-12- 2010
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kala IV berlangsung normal, di tandai dengan
Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
Jumlah pendarahan ± 400 cc
TTV dalam batas normal
• TD = 100 / 70 mmHg.
• N = 78 / menit
• P = 20x / menit
• S = 36 º C.
TFU 1 jari di bawah pusat.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY “K” GESTASI 39 MINGGU 5 HARI
DENGAN LILITAN TALI PUSAT
DI RSUI FAISAL
TGL 31-12-2010
No register : 05-87-72
Tanggal. MRS : 31 Desember 2010 Jam 13.00 WITA
Tanggal Partus : 31 Desember 2010 Jam 16.45 WITA
Tanggal pengkajian : 31 Desember 2010 Jam 13.30 WITA
Nama Pengkaji : Tasliyah Noor Ningtiyas
KALA I
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “ K “ / Tn. “ A“
Umur : 25 tahun / 39 tahun
Nikah : 1 kali / ± 1 tahun
Suku : Makassar / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMK / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Banta bantaeng
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang di sertai pelepasan lendir dan darah.
2. Ibu mengatakan sakitnya hilang timbul dan mempengaruhi akfivitasnya
3. Ibu mengatakan mengelus ngelus perut dan memijat punggungnya serta berjalan jalan untuk mengatasi keluhannya..
4. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ke pertama.
5. Ibu mengatakan HPHT tanggal 29-03-2010 HTP tanggal 05-01-2011
6. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama sebelah kiri
7. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan.
8. Ibu mengatakan rajin memeriksakan kehamilannya di puskesmas dan telah mendapat imunisasi TT1 dan TT2 .
9. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil.
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran komposmentis.
3. TTV :
TD = 100 / 80 mmHg
N = 80x / mnt
S = 36,6 ºC
P = 20 x / mnt
4.
Kepala dan rambut
Inspeksi :kulit kepala bersih, rambut lurus ,tidak mudah rontok,
Palpasi :Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah ibu meringis saat ada his, tidak ada cloasma.
Palapasi :Tidak ada oedema.
Mata
Inspeksi:simetris ki/ka, sclera putih, conjungtiva merah muda.
Telinga
Inspeksi: bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen.
Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat sekret dan polip.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir merah muda dan lembab , gigi bersih, tidak ada caries dan gigi lubang.,gusi merah muda, tidak sariawan, lidah tidak kotor.
5. Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, dan vena jungularis.
6. Payudara :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak hiperpigmentasi pada areola mammae, Puting susu menonjol, tonus otot payudara tampak longgar.
Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri tekan .
7. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tampak striae alba dan linea nigra,ada bekas luka operasi, tonus otot perut longgar.
Palpasi :
o Leopold I : 3 jbpx, 32 cm
o Leopold II : punggung kanan
o Leopold III : presentase kepala
o Leopold IV : BDP / divergen
TBJ = TFU x Lingkar perut =32x 92= 2.994 gram.
Auskultasi :DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah abdomen ibu dengan frekuensi = 132 x /menit.
8. Ekstremitas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
Palpasi : Tidak ada edema pada tungkai bawah.
Perkusi : Refleks patella (+) ki/ka.
9. Genitalia
Inspeksi :Tidak ada varises pada vulva, tampak pengeluaran lendir dan darah.
Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 31 -12- 2010 jam 13.10 WITA
Hasil:
1) V/V = TAK
2) Porsio = lunak / tebal.
3) Ketuban = (+)
4) Presentase = kepala
5) Penurunan kepala = HII-III , 2/5
6) Moulase = (-)
7) Penumbungan = (-)
8) Kesan panggul = Normal
9) Pelepasan = lendir dan darah.
10) Pembukaan = 8 cm.
ASSESMENT ( A )
Diagnosa : GI P0A0, Gestasi 35 minggu 5 hari, situs memanjang , PUKA, presentase kepala, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif.
PLANNING ( P )
Tanggal 31-12- 2010
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil :ibu tidak cemas dan merasa tenang setelah mendapat penjelasan bahwa keadaannya dan janin baik.
2. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau menerimanya.
3. Mengajarkan ibu miring kiri
Hasil :sambil menunggu kala II ibu berbaring miring kiri.
4. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang dan menghembuskan perlahan lahan saat ada his.
Hasil : Ibu melakukan apa yang di ajurkan.
5. Menganjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki.(Pantau Output cairan)
Hasil : ibu BAK =100 cc.( pukul 13.00)
6. Menganjurkan keluarga untuk memberikan intake cairan dan nutrisi saat his berkurang ( pantau intake cairan )
Hasil :ibu minum = 100 cc (pukul 13.00)
7. Mengobservasi nadi (tiap 30 menit) ,TD dan suhu ibu (tiap 1 jam ) dan DJJ serta his (tiap 30 menit )
Hasil :
Pukul Frekuensi His Durasi DJJ Nadi TD Suhu
13.00 3 x 10 35 - 40 13 80 10 /80 mmHg 36,6ºc
13.30 3 x 10 35 - 40 132x 82 - -
14.00 3 x 10 35 - 40 134x 82 - -
14.30 4x 10 40- 45 134x 83 - -
15.00 4 x 10 40- 45 138x 80 - -
15.30 5x10 50 > 140x 80 - -
16.00 5x10 50 > 140x 82 - -
16.30 5x10 50 > 140x 82 - -
8. Melakukan VT tiap 4 jam atau 2 jam bila ada indikasi.
Hasil :
VT tanggal 31- 12- 2010 Jam :16.30
11) V/V = TAK
12) Porsio = melesap.
13) Ketuban = (-), jernih
14) Presentase = belakang kepala UUK kiri depan.
15) Penurunan kepala = H IV, 0/5
16) Moulase = (-)
17) Penumbungan = (-)
18) Kesan panggul = Normal
19) Pelepasan = lendir dan darah.
20) Pembukaan = 10 cm.
9. Mendokumentasi hasil pemantauan kala I dalam partograf.
Hasil : Partograf sudah di isi.
10. Memberikan support ibu
Hasil : Ibu merasa optimis karena terus menerus mendapat dukungan.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA II (SOAP)
DATA SUBJEKTIF ( S ):
Ibu mengatakan sakit perut semakin kuat
Ibu mengatakan adanya dorongan kuat untuk meneran.
Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus
DATA OBJEKTIF :
His 4 x10 dengan durasi 50’ detik
Ibu tidak dapat beradaptasi dengan nyeri.
Ibu tampak ingin meneran.
Perineum menonjol.
Ada tekanan pada anus.
Vulva dan anus membuka
Keadaan ibu dan janin baik
VT tanggal 31 – 12 -2010 jam 16.30 WITA
Hasil:
1) V/V = TAK
2) Porsio = melesap.
3) Ketuban = (-), jernih
4) Presentase = belakang kepala UUK kiri depan.
5) Penurunan kepala = H IV, 0/5
6) Moulase = (-)
7) Penumbungan = (-)
8) Kesan panggul = Normal
9) Pelepasan = lendir dan darah.
10) Pembukaan = 10 cm.
ASSASEMENT (A)
Diagnosa : Inpartu kala II
PLANNING (P)
1. .Melihat adanya tanda gejala kala dua (DO-RAN, TEK-NUS, PER-JOL, VUL-KA).
Hasil :Sudah ada dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva membuka.
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan 1 ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set.
a. Alat-alat dalam partus set .
- 1 ½ pasang handscoen.
- 2 buah klem .
- ½ koher.
- Gunting tali pusat.
- Kasa steril.
- Duk steril.
- Kateter.
b. Alat hecting
- Nalvuder .
- Gunting benang .
- Jarum dan banang cat gut.
- Kasa steril.
- Com berisi betadine.
c. Penghisap lender.
d. Ember berisi larutan clorin 0,5%.
e. Ember berisi larutan DTT.
f. Tempat sampah dan tempat plasenta.
g. Pakaian ibu dan bayi.
Hasil : semua peralatan telah tersedia.
3. Memakai celemek plastik.
Hasil : celemek telah dipasang.
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun & air mengalir.
Hasil : Semua perhiasan di tangan sudah dilepas, tangan telah dicuci.
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
Hasil : Tangan telah terpasang sarung tangan DTT.
6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.
Hasil : suntikan oksitoksin sudah siap.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas savlon, dengan gerakan vulva ke perineum.
Hasil : Vulva sudah bersih.
8. Melakukan pemeriksaan dalam – pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.
Hasil :VT tanggal 31 -12-2010 Jam :16.30
1) V/V = TAK
2) Porsio = melesap.
3) Ketuban = (-), jernih
4) Presentase = belakang kepala UUK kiri depan.
5) Penurunan kepala = H IV, 0/5
6) Moulase = (-)
7) Penumbungan = (-)
8) Kesan panggul = Normal
9) Pelepasan = lendir dan darah.
10) Pembukaan = 10 cm.
9. Mendekontaminasikan sarung tangan dengan mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
Hasil : Sarung tangan telah dicelupkan ke dalam larutan clorin 0,5 % dan telah direndam dalam keadaan terbalik.
10. Mendengarkan DJJ setelah kontraksi selesai.
Hasil : DJJ =132 x /menit.
11. Memberi tahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.
Hasil : ibu mengerti apa yang disampaikan.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).
Hasil : ibu dalam posisi semi fowler.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
Hasil : Ibu meneran sesuai pimpinan bidan.
14. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
Hasil : Handuk bersih telah terpasang di atas perut ibu.
15. Meletakan duk steril di bawah bokong ibu dengan cara melipat 1/3 bagian dari duk steril.
Hasil :Telah tersedia duk di bawah bokong ibu unuk menyokong perineum .
16. Membuka tutup partus set secara terbalik dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
Hasil : tutup bak partus telah dibuka secata terbalik dan alat siap pakai
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Hasil : Sarung tangan DTT telah terpasang.
18. Memimpin persalinan , sokong perineum,dan tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat.
Hasil : Tidak terjadi rupture perineum.
19. Menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa steril
Hasil :mulut,hidung, dan muka bayi telah bersih dari lendir dan darah
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
Hasil : ada lilitan tali pusat , tali pusat dilongarkan dan dikeluarkan dari kepala bayi
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Hasil : Putaran paksi luar terjadi secara spontan .
22. Melahirkan bahu depan dan belakang.
Hasil :Bahu depan dan belakang bayi telah lahir.
23. Melahirkan seluruh badan dengan menyangga badan dan menyusuri punggung, bokong dan tungkai.
Hasil : bayi telah lahir setelah dilakukan sangga susur.
24. Menilai bayi dan meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuhnya.
Hasil : APGAR score 8/10 .
25. Mengeringkan badan bayi dan mengganti selimut yang basah dengan yang kering dan bersih.
Hasil : Bayi telah diselimuti dengan sarung yang kering dan bersih..
26. Periksa fundus uteri.
Hasil : Janin tunggal.TFU setinggi pusat.
27. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.
Hasil : ibu telah mengetahui tindakan yang akan dilakukan.
28. Memotong tali pusat diantara kedua klem dengan menggunakan tangan kiri untuk melindungi bayi kemudian memotong diantara kedua klem .
Hasil : tali pusat telah dipotong
29. Menengkurapkan bayi di atas dada ibu.
Hasil : Bayi telah ditengkurapkan di atas dada ibu.
30. Menutup badan dan kepala bayi menggunakan selimut yang kering dan bersih.
Hasil : Badan dan kepala bayi telah diselimuti dengan selimut yang kering dan bersih.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS PADA KALA III (SOAP)
DATA SUBJEKTIF (S) :
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah.
DATA OBJEKTIF (O) :
Keadaan ibu dan bayi baik, bayi lahir spontan dan langsung menangis pada tanggal 31-12-2011 jam 16.30 WITA. JK = perempuan, BB =3000 gram, PB =46 cm, A/s = 8/10 .
TFU setinggi pusat.
Ibu tampak merasa senang dengan kelahiran bayinya.
kontraksi uterus baik.
placenta belum lahir.
ASSASEMENT (A) :
Diagnosa : Perlangsungan kala III .
PLANNING (P) :
Tanggal 31 -12-2011
31. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.
Hasil : Klem telah di pindahkan.
32. Meletakkan tangan kiri di atas simfisis untuk menahan bagian bawah uterus dengan tangan kanan memegang klem terdekat vulva.
Hasil : Tangan kiri telah diletakkan di atas simfisis untuk menahan bagian bawah uterus dengan tangan kanan memegang klem terdekat vulva.
33. Merenggangkan tali pusat saat uterus berkontraksi dengan tangan kiri penolong mendorong uterus ke arah dorsokranial.
Hasil : Tali pusat telah diregangkan saat uterus berkontraksi .
34. Melahirkan plasenta dengan menarik ke bawah dan ke atas.
Hasil : plasent dilahirkan dengn ditarik ke bawah dan ke atas.
35. Menjemput plasenta dan memutar searah jarum jam .
Hasil : Plasenta telah dijemput dan diputar searah jarum jam.
36. Melakukan massase uterus.
Hasil : Telah dilakukan massase uterus.
37. Memeriksa apakah plasenta dan selaput ketuban sudah lengkap.
Hasil : Plasenta dan selaput ketuban telah lahir lengkap.
38. Memasukkan plasenta ke dalam kantong plastic .
Hasil : Plasenta telah dimasukkan ke dalam kantong plastik.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA KALA IV
DATA SUBJEKTIF :
Ibu mengatakan lelah setelah persalinan
DATA OBJEKTIF :
Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
TFU 1 jari di bawah pusat .
Ada luka bekas episiotomy yang telah dijahit.
TTV :
TD : 100/80 mmHg.
N : 80 x/i
S: 36,6°C
P: 20 x/i
Perdarahan = ±400 cc.
ASSASEMENT (A )
Diagnosa aktua : Perlangsungan kala IV .
Diagnosa potensial : Antisipasi terjadinya perdarahan postpartum
PLANNING (P)
Tanggal 31- 12-2010
39. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban lalu meletakkan dalam kantung plastik.
Hasil : Plasenta lengkap dan telah dimasukkan ke dalam plastik.
40. Memeriksa robekan jalan lahir
Hasil : tidak ada robekan jalan lahir.
41. Mengevaluasi kontraksi uterus
Hasil : Kontraksi teraba bundar dan keras.
42. Meletakkan bayi di atas dada sampai berhasil menyusui.
Hasil : Bayi telah menyusu sendiri.
43. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/BB, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramuskuler di paha kiri anterolateral.
Hasil : BB bayi saat lahir =3.000 gram, telah ditetesi salep mata dan disuntik vit K.
44. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir.
Hasil : tidakditemukan adanya kelainan .
45. Memberikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
Hasil : Bayi telah mendapatkan suntikan hepatitis B.
46. Melakukan pemantauan kontraksi uterus.
Hasil : kontraksi uterus teraba bundar dan keras.
47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase fundus uteri dan menilai kontraksi.
Hasil : Ibu dan keluarga telah tau cara massase fundus uteri dan melakukannya.
48. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
Hasil : Perdarahan ±400 cc.
49. Mengobservasi TD dan nadi ibu
Hasil : Jam 17.30 =TD :100/80 mmHg, Nadi :80 x/i.
Jam 18.30 =TD :100/70 mmHg, Nadi :78 x/i.
50. Mengukur suhu dan menghitung pernafasan.
Hasil :.Suhu = 36 ºC.
Pernapasan =20 x/i
51. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). mencuci dan membilas peralatan setelah di dekontaminasi.
Hasil : Semua peralatan bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin 0,5%, dicuci dan dibilas.
52. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
Hasil : bahan-bahan yang terkontaminasi telah di buang ke tempat sampah yang sesuai.
53. Membersihkan ibu dari sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering.
Hasil :Ibu telah bersih dari sisa cairan ketuban , lendir dan darah..
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.
Hasil : Ibu terlihat merasa nyaman.
55. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
Hasil : Tempat bersalin telah didekontaminasi.
56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% lalu melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% .
Hasil : sarung tangan telah dilepaskan secara terbalik dan direndam dalam larutan clorin 0,5%.
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir.
Hasil : Tangan telah dicuci dengan sabun di bawah air yang mengalir.
58. Melengkapi partograf.
Hasil : Isi partograf telah dilengkapi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar