BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kehamilan merupakan hasil yang sangat penting dan paling didambakan oleh setiap wanita dan pada umumnya oleh pasangan suami istri di muka bumi ini. Apalagi kaum wanita karena sudah sempurna sebagai seorang wanita sejati.
Namun tidak semua wanita mengalami kehamilan dengan sangat senang hati. Hal ini disebabkan wanita tersebut tidak memperhatikan dan mengetahui perubahan-perubahannya atau perubahan pada dirinya. Ada beberapa wanita hamil muda yang mengalami mual dan muntah dipagi hari, karena perasaan mual dan muntah ini sering terjadi pada pagi hari ini disebut morning sick. Mual dan muntah ini merupakan gangguan yang paling sering dijumpai pada kehamilan trimester I, ± pada 6 minggu setelah haid terakhir selama 10 minggu. Sekitar 60 – 80 % primigravida dan 40 – 60 % multigravida mengalami mual muntah, namun gejala ini menjadi lebih berat hanya pada 1 hari dari 1000 kehamilan. (Mansjoer, 1999 : 259).
Apabila perasaan mual muntah terjadi setiap saat dan juga malam hari serta dapat mengganggu aktifitas ibu dan keadaan umum menjadi buruk, hal ini disebut Hyperemasis Gavidarum.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana cara melaksanakan Asuhan kebidanan yang bermutu pada ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum menggunakan metode varney.
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tenaga kesehatan mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum menggunakan metode varney.
2. Tujuan Khusus
Diharapkan Tenaga Kesehatan mampu melaksanakan Asuhan dengan menggunakan 7 langkah Varney, yang meliputi :
a. Mampu melakukan pengkajian dengan pengumpulan data pada Ibu Hamil Dengan Hiperemesis Gravidarum.
b. Mampu menentukan interpretasi data pada Ibu Hamil Dengan Hiperemesis Gravidarum.
c. Mampu menentukan diagnosa potensial pada Ibu Hamil Dengan Hiperemesis Gravidarum.
d. Mampu menentukan tindakan segera terhadap masalah yang muncul pada kasus Ibu Hamil Dengan Hiperemesis Gravidarum.
e. Mampu merencanakan asuhan pada Ibu Hamil Dengan Hiperemesis Gravidarum.
f. Mampu melaksanakan asuhan pada Ibu Hamil Dengan Hiperemesis Gravidarum.
g. Mampu mengevaluasi asuhan kebidanan yang telah diberikan pada Ibu Hamil Dengan Hiperemesis Gravidarum.
BAB II
TINJAUAN TEORI
I. TINJAUAN TEORI TENTANG HIPEREMESIS GRAVIDARUM
A. Definisi
Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi (Sinopsis Obstetri : 195) .
B. Etiologi
Sebab pasti belum diketahui. Frekuensi kejadian adalah 2 per 1000 kehamilan. Faktor – faktor predisposisi yang dikemukakan :
a. Sering terjadi pada primigravida, mola hidatidosa, diabetes, dan kehamilan ganda akibat peningkatan kadar HCG
b. Faktor organic, karena masuknya vili khoriales dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolic
c. Faktor psikologik : keretakan rumah tangga, kehilangan pekerjaan, rasa takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut memikul tanggung jawab dan sebagainya
d. Faktor endokrin lainnya : hipertiroid, diabetes dan lain – lain
C. Gejala dan tingkatan Hiperemesis gravidarum
Batas mual dan muntah berapa banyak yang disebut hiperemesis gravidarum tidak ada kesepakatan. Ada yang mengatakan bisa lebih dari 10x muntah, akan tetapi apabila keadaan umum ibu terpengaruh dianggap sebagai hiperemesis.
a. Tingkat I : ringan. Mual muntah terus menerus menyebabkan penderita lemah, tidak mau makan, berat badan turun dan rasa nyeri diepigastrium, nadi meningkat, tekanan darah turun, turgor kulit kurang, lidah kering, dan mata cekung.
b. Tingkat II : sedang. Mual dan muntah yang hebat menyebabkan keadaan umum penderita lebih parah, lemah, apatis, turgor kulit mulai jelek, lidah kering dan kotor, nadi kecil dan cepat, suhu badan naik (dehidrasi), ikterus ringan, berat badan turun, mata cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi, dapat pula terjadi asetonuria dan dari nafas keluar bau aseton.
c. Tingkat III : berat. Keadaan umum jelek, kesadaran sangat menurun, somnolen sampai koma, nadi kecil halus dan cepat, dehidrasi hebat, suhu badan naik dan tensi turun sekali, ikterus, komplikasi yang dapat berakibat fatal terjadi pada susunan saraf pusat (ensefalopati wernikel) dengan adanya : nistagmus, diplopia, perubahan mental
D. Patologi
Dari otopsi wanita yang meninggal karena hiperemesis gravidarum diperoleh keterangan bahwa terjadi kelainan pada organ – organ tubuh sebagai berikut :
a. Hepar : pada tingkat ringan hanya ditemukan degenerasi lemak sentrilobuler tanpa nekrosis
b. Jantung : jantung atrofi, kecil dari biasa, kadang kala dijumpai perdarahan sub-endokardial
c. Otak : terdapat bercak perdarahan pada otak
d. Ginjal : tampak pucat, degenerasi lemak pada tubuh kontorti
E. Penanganan
1. Pencegahan dengan memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan kepada ibu – ibu dengan maksud menghilangkan faktor psikis rasa takut, juga tentang diit ibu hamil, makan jangan sekaligus banyak, tetapi dalam porsi sedikit – sedikit namun sering, jangan tiba – tiba berdiri waktu bangun pagi, akan terasa oyong, mual dan muntah, defekasi hendaknya diusahakan teratur.
2. Terapi obat, menggunakan sedative (luminal, stesolid), vitamin (B1 dan B6), anti muntah (mediamer B6, drammamin, avopreg, avomin, torecan), antasida dan anti mulas.
3. Hiperemesis gravidarum tingkat II dan III harus dirawat inap dirumah sakit :
• Kadang – kadang pada beberapa wanita hanya tidur dirumah sakit saja, telah banyak mengurangi mual muntahnya.
• Isolasi, jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang boleh masuk, kadang kala hal ini saja tanpa pengobatan khusus telah mengurangi mual dan muntah.
• Terapi psikologik. Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar, normal dan fisiologis, jadi tak perlu takut dan khawatir. Cari dan coba hilangkan faktor psikologis seperti keadaan sosial ekonomi dan pekerjaan serta lingkungan.
• Penambahan cairan. Berikan infuse dekstrosa / glukosa 5% sebanyak 2-3 liter dalam 24 jam.
• Berikan obat – obatan seperti yang telah dikemukakan diatas.
`
II.ASUHAN KEBIDANAN MENURUT VARNEY
A. Pengertian Asuhan Kebidanan
Asuhan Kebidanan adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi tanggungjawab dalam memberikan pelayanan kepada klien yang mempunyai kebütuhan masalah dalam bidang kesehatan ibu hamil, masa persalinan, masa nifas, bayi setelah lahir serta keluarga berencana (Depkes RI, 1999).
B. Pengertian manajemen kebidanan.
Manajemen kebidanan adalah pendekataan yang dilakukan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dan pengkajiañ, interpretasi data, diagnosa potensial, diagnosa masalah, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (Depkes RI, 1999).
C. Konsep Kebidanan Menurut Varney
Proses manajemen yang memperkenalkan sebuah metode dengan mengorganisasikan pemikaran dan tindakan yang harus mengikuti urutan logis dan menbersihkan penelitian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan, dan pnelitian yang terpisah-pisah berfokus pada klien (Varney, 1997).
Proses manajemen terdiri dan 7 Iangkah yang berurutan dimana setiap langkah disempurnakan secara peiodik. Proses dimulai dengan mengumpulkan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Ketujuh langkah tersehut membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat diaplikasikan dalam situasi apapun. Akan tetapi setiap Iangkah dapat diuraikan lagi menjadi langkah-langkah yang lebih rinci dan itu bisa berubah sesuai dengan kebutuhan klien.
1. Pengumpulan Data Dasar
Pada langkah ini dikumpulkan sernua informasi yang akurat dan semua sumber yang berkaitán dengan kondisi klien. Selain itu di lakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu:
a) Riwayat Kesehatan.
b) Pemeriksaan Fisik sesuai dengan kebutuhannya.
c) Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya.
d) Meninjau data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil studi.
2. Interpretasi Data Dasar
Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosa yang spesifik.
a. Masalah. Masalah akan timbul jika akseptor menyatakan secara lisan mengenai keluhannya.
b. Kebutuhan. Kebutuhan dapat timbul setelah dalam pengkajian ditemukan hal-hal yang mernbutuhkan informasi dan arahan dan tenaga kësehatan.
3. Mengidentifikasi sehingga ditemukan masalah atau diagnosa yang spesifik.
Pada langkah ketiga ini kita mengidentifikasi atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila rnemungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien, bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa atau masalah potensial ini benar-benar terjadi.
4. Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera.
Meñgidentiñkasi perlunya tindakan segera oieh bidan atau dokter dan atau untuk dikosultasikan atau ditangani bersama dengan anggota team kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dan proses manajemen kebidanan. Data baru mungkin saja perlu dikumpulkan dan dievaluasi dan data yang dikumpulkan dapat rnenunjukkan satu situasi yang memerlukan tindakan segera, sementara yang lain, harus menunggu, intrepretasi dokter.
5. Rencana Manajemen.
Masing-masing jenis rencana manajemen disesuaikan dengan interpretasi data yang berhubungan dengan interpretasi data dasar dan memasukkannya ke dalam antisipasi masalah atau merupakan kegiatan rutin manajernen wanita dalam antenatal visip.
6. Pelaksanaan
Pe1aksanan disesuaikan dengan rencana manajemen yang telah dibuat, demi kelancaran dalam penatalaksanaan harus berpedoman pada intervensi.
7. Evaluasi
Pada langkah terakhir mi dilakukan evaluasi keaktifan asuhan yang sudah diberikan meliputi teratasi masalah apakah sudah sesuai dengan diagnosanya. Dalam evaluasi akan ditemukan perkembangan kesehatan klien, apakah membaik, memburuk atau tidak ada perubahan setelah dilakukan asuhan teori kebidanan (Vamey, 1997).
III. ASUHAN KEBIDANAN DENGAN KONSEP 7 LANGKAH VARNEY
Identifikasi data dasar
a. Nama Klien
Digunakan untuk membedakan antara klien satu dengan yang lainnya (Manuaba, 1998 : 326)
b. Umur
Digunakan untuk mengetahui masa reproduksi klien beresiko tinggi atau tidak. Wanita hamil umumnya tidak boleh kurang dari 16 tahun dan lebih dari 35 tahun. (Manuaba, 1998 : 326)
c. Kebangsaan
Sebagian masyarakat beranggapan bahwa wanita kullit hitam lebih kuat dari pada kulit putih. (Manuaba, 1998 : 326)
d. Agama
Untuk memudahkan dalam memberikan nasehat spiritual sesuai dengan kepercayaan yang dianut. (Manuaba, 1998 : 326)
e. Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien, sehingga dalam memberikan asuhan disesuaikan dengan tingkat pengetahuan. (Manuaba, 1998 : 326)
f. Pekerjaan
Untuk mengetahui tingkat ekonomi klien. (Manuaba, 1998 : 326)
g. Alamat
Untuk memudahkan dimana tempat tinggal klien, sehingga memudahkan petugas kesehatan dalam melakukan kunjungan rumah(Manuaba, 1998 : 326).
Anamnesa
Pada tanggal ………………….pukul…………
1. Alasan kunjungan ini
Untuk mengetahui berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya.
2. Riwayat Kehamilan
a. Riwayat Menstruasi
Yang perlu ditanyakan adalah :
menarche untuk mengetahui keadaan alat kelamin dalam normal atau tidak, siklus menstruasi untuk mengetahui adanya penyakit yang menyertai. Haid terakhir lamanya, banyaknya darah yang keluar, konsistensinya, teratur tidaknya haid yang digunakan untuk membantu diagnosa lamanya kehamilan dan untuk memperhitungkan taksiran persalinan.
b. Pergerakan anak
Pada kasus Hyperemesis Gravidarum pergerakan belum dirasakan karena pada kasus ini terjadi pada trimester I.
c. Tanda- tanda kehamilan
Pada kasus hamil untuk menemukan apakah kehamilan ini diketahui melalui proses pemeriksaan laboratorium.
d. Keluhan
Pada kasus hyperemesis gravidarum biasanya klien mengeluh mual dan muntah yang berlebihan.
e. Diet / makan
Makan dan jenis makanan pada kasus hyperemesis gravidarum makanan yang berlemak merangsang mempengaruhi ibu yang mengakibatkan tidak nafsu makan.
f. Pola eliminasi
Pada kasus hyperemesis gravidarum biasanya pasien BAB mengalami konstipasi dan BAKnya mengalami oliguri.
g. Aktivitas sehari – hari
Pada kasus hyperemesis gravidarum aktivitasnya terganggu karena biasanya badanya terasa lemah.
h. Imunisasi TT
Untuk mencegah terjadinya tetatus maupun infeksi lainnya, maka ibu hamil sebaiknya mendapatkan imunisasi TT 2 kali dengan interval 4 minggu dari TT1.
i. Kontrasepsi yang pernah digunakan
Untuk mengetahui kontrasepsi apa yang pernah digunakan.
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Untuk mengetahui masalah atau gangguan kesehatan yang timbul sewaktu hamil dan melahirkan yang ditanyakan berapa kali itu hamil atau sekarang ini putra yang keberapa.
4. Riwayat Penyakit yang pernah diderita
Karena penyakit yang pernah diderita dapat timbul kembali karena keadaan ibu yang lemah pada waktu kehamilan atau setelah melahirkan nanti. Pertanyaan yang diajukan nanti adalah apakah pernah menderita penyakit hepatitis yang bisa menurun pada bayi melalui trans plasenta, penyakit jantung, paru-paru, diabetes mellitus, gemelli, apakah alergi terhadap makanan dan obat-obatan, apakah punya kebiasaan merokok dan minum jamu-jamuan.
5. Susunan keluarga yang tinggal dirumah.
Digunakan untuk mengetahui struktur keluarga yang tinggal serumah, serta berapa besar tanggungan hidup keluarga yang dapat berpengaruh pada kehamilan.
6. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas
Untuk mengetahui apakah ibu punya keyakinan dengan kehamilan, persalinan, nifas atau tidak.
7. Riwayat kesehatan keluarga.
Karena dalam kehamilan daya tahan tubuh ibu menurun bila ada penyakit yang menular dapat lekas menular kepada ibu dan mempengaruhi janin. ( Prawirohardjo : 2002 : 278 )
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan emosional, Kesadaran
2. Tanda-tanda vital
Tensi Pulse (nadi) ::::: Pada kasus hiperemesis gravidarum umumnya lemah.StabilMenurun dari composmentis sampai koma ,pada kasus hiperemesis gravidarum 100/60 mmHg, normalnya : 120/80 mmHg.Pada kasus hiperemesis gravidarum denyut nadinya meningkat > 100 x menit.(Prawirohardjo, 2002 : 278)
3. Muka
Kelopak mata : Cekung,Konjungtiva : Pucat, Sklera : Putih, Cloasma gravidarum : ada atau tidak ada.Oedem : ada atau tidak ada.
4. Hidung
Polip : ada atau tidak ada,Pendarahan : ada atau tidak ada, Sekret : ada atau tidak ada,peradangan : ada atau tidak ada
5. Mulut dan Gigi
Caries : ada atau tidak ada, Gusi : ada pendarahan atau tidak ada,Tonsil : ada pembengkakan atau tidak ada,
6. Telinga
Sekret : tidak ada
7. Leher
Kelenjar tiroid dan kelenjar limfe: tidak ada pembengkakan.
8. Dada
Jantung : ictus cordis regular, paru-paru : tidak ada ronchi dan wheezing
9. Payudara
- Bentuk : simetris, kebersihan : bersih, benjolan : tidak ada, rasa nyeri : tidak ada
10. Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : lordosis,Pinggang nyeri : tidak ada nyeri ketuk
11. Ekstermitas atas dan bawah
Oedema kanan / kiri : tidak ada, kekakuan sendi dan otot : tidak ada, varises kanan/kiri : tidak ada, Reflek patella : kanan/kiri positif
12. Abdomen
Linea : Tidak ada, Striae : Tidak ada, pembesaran : sesuai umur kehamilan atau tidak, benjolan : tidak ada, konsistensi : lembek
TFU
Leopold I :
a. Pemeriksa menghadap kearah muka ibu hamil
b. Menentukan tinggi fundus uteri dan mengetahui bagian bagian apa yang teraba .
c. Konsistensi uterus
Leopold II
a. Menentukan batas samping rahim kanan dan kiri
b. Menentukan letak punggung janin
Leopold III
a. Menentukan apa yang terdapat dibagian terbawah
b. Untuk menentukan bagian terbawah janin apakah bagian tersebut sudah masuk pintu atas panggul atau belum ( jika belum bagian terbawah tersebut dapat digoyangkan )
Leopold IV
a. .Pemeriksaan menghadap kearah kiri ibu hamil
b. Seberapa jauh bagian terbawah janin masuk pintu atas panggul.
( Mochtar : 1990;92 )
Fetus =DJJ : belum terdengar
13. Anogenital
Vagina : Terdapat tanda chadwick, elastisitas bertambah, tidak ada pembengkakan kelenjar bartolini dan skene.
Anus : Tidak ada haemoroid
Indentifikasi Diagnosa / Masalah aktual
Diagnosa :G…P…A…, Gravida….minggu, janin teraba balotement dengan keadaan ibu hamil mengalami hiperemesis gravidarum tingkat I /ringan.a. Muntah > 10 x dalam 24 jamb. Mata cekungc. Bibir keringd. Berat badan turune. Tekanan darah sistole 90-130 mmHg, diastole 60-90 mmHgf. Pernafasan 16-20 x/menitg. Nadi 60-100 x/menith. Suhu 36-37°C Ibu merasa cemas Konseling lebih lanjut.
Indentifikasi Diagnosa / Masalah Potensial
Pada langkah ini dapat diidentifikasi diagnosa atau masalah potensial lain berdasarkan rangkaian masalah atau diagnosa yang sudah teridentifikasi.
Diagnosa potensial.
Pada janin : IUGR, Abortus.
Pada ibu : Hyperemesis gravidarum sedang / tingkat II
Identifikasi Kebutuhan Segera
Dalam teori mengatakan bagi penderita hiperemesis gravidarum tingkat I tidak diperlukan kolaborasi dengan SpOG. (Mochtar, 1998 : 195).
Perencanaan Asuhan secara menyeluruh
Kaji ulang keluhan ibu.
Berikan konseling tentang tanda bahaya kehamilan → penglihatan menjadi kabur, kepala pusing, nyeri perut yang hebat, oedema muka, tangan, dan kaki, pendarahan pervaginam
Anjurkan ibu makan yang tidak merangsang mual dan berminyak.
Anjurkan makan sedikit tapi sering
Anjurkan banyak minum air.
Hindari minuman atau makanan yang asam untuk mengurangi iritasi lambung.
Berikan informasi dan edukasi tentang kehamilan kepada ibu dengan maksud menghilangkan factor psikis rasa takut.
Berikan terapi obat sedative, vitamin B1 dan B6, anti muntah (Mediamer B6, Drammamin, Avomin, Torecan); antasida dan anti mulas.
Anjurkan pemeriksaan hamil lebih sering.
Segera datang bila terjadi keadaan abnormal.
( Diktat Asuhan Kebidanan I )
Pelaksanaan
• Mengkaji ulang keluhan ibu.
• Memberikan konseling tentang tanda bahaya kehamilan → penglihatan menjadi kabur, kepala pusing, nyeri perut yang hebat, oedema pada muka, tangan dan kaki, perdarahan pervaginam.
• Menganjurkan ibu untuk tidak makan makanan yang berminyak karena dapat merangsang kembali mual.
• Menganjurkan ibu makan sedikit tapi sering
• Menganjurkan banyak minum air.
• Menghindari minuman atau makanan yang asam untuk mengurangi iritasi lambung.
• Memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan kepada ibu dengan maksud menghilangkan factor psikis rasa takut.
• Memberikan terapi obat sedative, vitamin B1 dan B6, anti muntah (mediamer, B6, Drammamin, Avopreg, Avomin, Torecan, Antisida dan anti mulas).
• Menganjurkan pemeriksaan hamil lebih sering.
• Menganjurkan segera datang bila terjadi keadaan abnormal.
( Diktat Asuhan Kebidanan I )
Evaluasi
Ibu mengerti dan bisa mengulangi konseling yang diberikan
Ibu bersedia untuk tidak makan-makanan yang berminyak
Ibu bersedia makan sedikit tapi sering
Ibu bersedia banyak minum
Ibu bersedia untuk tidak memakan makanan dan meminum-minuman yang asam
Ibu tahu dan mengerti tentang keadaan kehamilannya
Ibu telah mendapatkan terapi obat
SIbu bersedia untuk datang pada kunjungan ulang berikutnya
( Diktat Asuhan Kebidanan I )
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Hiperemesis gravidarum adalah gejala mual muntah yang sering terjadi pada ibu hamil dengan trimester pertama. Hiperemesis mempunyai beberapa tingkatan sebagaimana yang telah dijelaskan di atas, yang kita ketahui dapat mengganggu keadaan ibu sehingga dengan adanya mutu pelayanan yang baik pada setiap sarana kesehatan diharapkan dapat mengurangi tingkat kejadian dari hiperemesis tersebut.
B. Saran
Bagi Mahasiswi DIII kebidanan UIN alauddin agar dapat meningkatkan kualitas belajarnya sehingga dapat memberikan asuhan pelayanan kebidanan sesuai standart yang telah ditetapkan.
DAFTAR PUSTAKA
Mochtar, Rustam, 1998, Sinopsis Obstetri, Edisi 2 jilid 1, Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif, 1999, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 jilid 1, Jakarta : Media Aesculapius.
Manuaba, Ida Bagus Gde, 1998, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, Jakarta : EGC.
Sarwono, Prawirohardjo, 2001, Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.
http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/hiperemesis-gravidarum/
Tidak ada komentar:
Posting Komentar