“KOMPLIKASI, KELAINAN, PENYAKIT DALAM MASA PERSALINAN” 

    Distosia Kelainan Alat Kandungan (Traktus Genitalis)
a.    Vulva
Kelainan yang dapat menyebabkan distosia yaitu edema, stenosis dan tumor
1)    Edema
Bisa timbul waktu hamil, biasanya sebagai gejala preeklampsi tetapi dapat pula mempunyai sebab lain misalnya gangguan gizi. Pada persalinan lama pada penderita di biarkan meneran terus, dapat timbul edema pada vulva.
2)    Stenosis pada vulva
Biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang, yang meyebabkan ulkus-ulkus dan yang sembuh dengan parut-parut yang dapat menimbulkan kesulitan. Walaupun dapat di atasi dengan melakukan episiotomi yang cukup luas.
3)    Tumor
Tumor dalam bentuk neoplasma jarang ditemukan di vulva, lebih sering terdapat kondiloma akuminata, kista atau abses glandula bartolin. Abses yang pecah pada waktu persalinan dapat meyebabkan infeksi purperalis.

b.    Vagina
    Stenosis vagina kongenital jarang terjadi lebih sering ditemukan septum vagina yang memisahkan vagina secara lengkap atau tidak lengkap dalam bagian kanan dan bagian kiri. Septum lengkap biasanya tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu umumnya cukup lebar, baik untuk koitus maupun untuk lahirnya janin.
    Tumor apada vagina dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam. Adanya tumor vagina dapat pula menyebabkan persalinan pervaginam dianggap mengandung terlampau banyak resiko. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor, perlu dipertimbangkan apakah persalianan dapat berlangsung pervaginam atau harus diselesaikan dengan SC

c.    Uterus/servik
1)    Servik uteri
    Kondisi dimana struktur servik abnormal mungkin disebabkan karena kongenital atau didapat. Kelainan kongenital, jaringan parut servik, stenosis atau servik tidak berkembang. Distosia karena kelainan yang didapat disebabkan karena fibrosis dan infeksi, pembedahan dan radiasi. Meskipun kontraksi uterus normal, servik tidak membuka dan terasa kaku dan keras, oleh karena itu persalinan pervaginam tidak dapat dilakukan dan dianjurkan untuk SC.
    Konglutination orivisii eksterni ialah keadaan yang jarang didapat, disini dalam kala I uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi, sehingga merupakan lembaran kerjas di bawah kepala janin. Diagnosis dibuat dengan menemukan lubang kecil yakni ostium uteri eksternum ditengah-tengah lapisan tipis tersebut. Dengan jari dimasukan kedalam lubang itu pembukaan dapat diperlebar dengan mudah dan dalam waktu yang tidak lama pembukaan dapat menjadi lengkap dengan sendirinya.

2)    Uterus
Distosia karena mioma uteri dapat terjadi;
a).    apabila letak mioma uteri menghalangi lahirnya janin pervaginan
b).    apabila berhubungan dangan adanya mioma uteri terdapat kelainan letak janin
c).    mioma uteri menyebabkan inersia uteri dalam persalinan
    Apabila mioma uteri merupakan halangan bagi lahirnnya janin pervaginan perlu dilakukan SC. SC dilakukan secara SCTP. Akan tetapi kadang-kadang dihubungkan dengan lokasinya perlu dilakukan SC klasik. Miomektomi sesudah SC tidak dianjurkan karena bahaya berdarahan banyak dan tertinggalnya luka-luka yang tidak rata pada miometrium yang memudahkan terjadinya infeksi puerpurial. Dalam masa puerpurium mioma uteri dapat mengecil malahan bisa menjadi lebih kecil dari padasebelum hamil. Puerpurium perlu diawasi dengan baik karena kemungkinan bahaya nekrosis selalu ada, jika pengobatan konserfatif tidak berhasil dipertimbangkan histrektomi. Profilaksis dianjurkan ajar pemberian oksitosin yang dapat menggangu peredaran darah ke miomata yang kemudian menjadi nekrotik dan mudah terinfeksi.
 
Distosia Karena Kelainan Letak Janin
a.    Bayi besar
Yang dinamakan bayi besar adalah bila berat badannya lebih dari 4000gr.

Diagnosis
    Pemeriksaan yang teliti adanya DKP (disporposi cepalo pelvik) perlu dilakukan. Besarnya kepala dan tubuh janin dapat diukur dengan menggunakan alat ultrasonik.

Prognosis
    Pada panggul normal janin dengan berat badan kurang dari 4500gr pada umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Kesukaran terjadi karena distosia bahu dapat menyebabkan kesukaran kelahiran sehingga bayi dapat meninggal akibat asfiksia. Selain itu penarikan kepala kebawah terlalu kuat dalam pertolongan distosia bahu berakibat perlukaan pada nervus brachialis dan musculus sterno kleido mastoideus.

Penanganan
    Pada CPD karena janin besat, SC perlu dipertimbangkan. Untuk melahirkan bahu hendaknya dilakukan episiotomi mediolateral yang luas, hidung serta mulut janin dibersihkan, kemudian kepala ditarik curam kebawah secara hati-hati dengan kekuatan yang terukur. Bila tidak berhasil digunakan perasat muller. Pada keadaan dimana janin telah mati sebelum bahu dilahirkan dapat dilakukan kleidotomi pada salah satu atau kedua klafikula. Untuk mengurangi kemungkinan perlukaan jalan lahir.

b.    Hydrocephalus
    Kepala sangat besar yang disebabkan karena peningkatan jumlah cairan serebrospinal yang meluas ke otak. Tulang kranial lembut, fontanel besar dan sutura lebar. Keadaan ini dapat menyebabkan obstruksi persalinan jika tidak didiagnosa dengan segera. Pada palpasi abdomen kepala teraba besar dan dibagian atas pinggir mungkin teraba bokong. Diagnosis dapat ditetapkan dengan USG, radiogragik atau denga pemeriksaan vagina. Pada banyak kasus fetus tidak dapat dilahirkan pervaginam dan SC dibutuhkan. Pada beberapa kasus pembedahan  berhasil dengan baik dengan cara insersi katuk jantung dan kateter dari ventrikel ke vena jugularis dan sisi kanan jantung. Dengan cara demikian dapat mengurangi cairan sereberal.
 
Prognosis
    Apabila tidak segera dilakukan pertolongan, bahaya rupture uteri akan mengancam. Rupture uteri pada hidrosephalus dapat terjadi sebelum pembukaan servik lengkap, karena tengkorak yang besar ikut meregangkan segmen bawah rahim.

c.    Anencephalus
    Anensephalus adalah kondisi dimana tulang tengkorak tidak ada dan hampir tidak ada perkembangan otak, yang terbuka dan tampak masa gelap dan merah. Inseden anensephalus kira-kira 1 dalam 1000 kelahiran. Spina bivida sering menyertai anensephalus. Fetus mempunyai mata yang besar dan menonjol dan bahu lebar; muka tampak saat proses persalinan. Biasanya 50% dari kehamilan karena polihidramnion. Hanya 25% bayi yang dapat hidup, biasanya perempuan dan hampir semua mati dalam seminggu pertama kelahiran.

d.    Kembar siam

e.    Gawat janin
    Fetal distress disebabkan oleh kekurangan oksigen (hipoksia didalam uterus). Disalam banyak kasus hal ini banyak menyebabkan kerusakan intrakranial yang menyebabkan cerebral palsi dan kadang-kadang terjadi IUFD atau kematian neonatus. Pada waktu lahir bayi mungkin asfiksia dan membutuhkan resusitasi dengan segera.
    Mekanisme dimana hipoksia menyebabkan kerusakan otak atau kematian belum diketahui, tetapi beberapa faktor yang mempengaruhi, yaitu;
1)    Insufisiensi aliran darah uterus
2)    Insufisiensi aliran darah umbilikus
3)    Berkurangnya oksigenasi maternal
    Derajat dan Lamanya hipoksia, umur kehamilan dan berat fetus akan mempengaruhi produk kehamilan.

Pembagian fetal distress
Fetal distress bisa akut dan kronis.
a)    Faktor yang mempengaruhi fetal distress kronis:
Fetal distress kronis berhubungan dengan faktor sosial yang kompleks:
(1)    Status sosial ekonomi rendah
Hal ini berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Status sosial ekonomi adalah suatu gambaran kekurangan penghasilan tetapi juga kekurangan pendidikan, nutrisi, kesehatan fisik dan psikis.
(2)    umur maternal
Umur ibu yang sangat muda dan tua lebih dari 35 tahun merupakan umur resiko tinggi
(3)    Merokok
Nikotin dapat menyebabkan vasokontriksi, dan menyebabkan penurunan aliran darah uterus dimana karbonmonoksida mengurangi transport oksigen. Angka mortalitas perinatal meningkat.
(4)    Penyalah gunaan obat terlarang
Penyalah gunaan obat terlarang dalam kehamilan berhubungan dengan banyak konplikasi meliputi IUGR, hipoksia dan persalinan preterm yang semuannya meningkatkan resiko kematian perinatal.
(5)    Riwayat obstetrik yang buruk
Riwayat abortus sebelumnya, persalinan preterm atau lahir mati berhubungan dengan resiko tinggi pada janin dalam kehamilan ini.
(6)    Penyakit maternal
Kondisi yang meningkatkan resiko fetal distress kronis dapat mempengaruhi sistem sirkulasi maternal dan menyebabkan insufisiensi aliran darah uterus, seperti:
(a)    Hipertensi yang diinduksi kehamilan
(b)    Hipertensi kronik
(c)    Diabetes
(d)    Penyakit ginjal kronis
Sedangkan faktor yang menyebabkan penurunan oksigenasi arteri maternal seperti:
-    Penyakit sikle sel
-    Anemia berat, hb 9%/dl atau kurang
-    Penyakit paru-paru
-    Penyakit jantung
-    Epilepsi, jika tidak dikontrol dengan baik
-    Infeksi maternal berat
Kondisi tersebut berbahaya, dimana terjadi asidosis maternal sehingga akan menyebabkan asidosis fetal dan oleh karena itu menyebabkan fetal distress
(7)    Kondisi plasenta
Kondisi tersebut meliputi insufisiensi plasenta, post matur, perdarahan antepartum yang dapat mengakibatkan pengurangan suplai oksigen ke fetus.
(8)    Kondisi fetal
Malformasi kongenital tertentu, infeksi intra uterin dan inncompatibilitas resus yang meningkatkan resiko hipoksia intra uterin. Resiko ini meningkat pada kehamilan ganda.
(9)    Faktor resiko intra partum
Selama persalinan faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko fetal distress;
(a)    malpresentasi seperti presentasi bokong
(b)    kelahiran dengan forcep
(c)    SC
(d)    Sedatif atau analgetik yang berlebihan
(e)    Komplikasi anastesi, meliputi; hipotensi dan hipoksia
(f)    Partum presepitatus atau partus lama

b)    Faktor yang mempengaruhi fetal distress akut
(1)    Kondisi uterus
Kontraksi uterus hipertonik yang lama dan kuat adalah abnormal dan uterus dalam keadaan istirahat yang lama dapat mempengaruhi sirkulasi utero plasenta, ketika kontraksi sehingga mengakibatkan hipoksia fetus.
(2)    Kompresi tali pusat
Kompresi tali pusat akan menggangu sirkulasi darah fetus dan dapat mengakibatkan hipoksia. Tali pusat dapat tertekan pada prolapsus, lilitan tali pusat,
(3)    Kondisi tali pusat
Plasenta terlepas, terjadi solusio plasenta hal ini berhubungan dengan kelainan fetus.
(4)    Depresi pusat sistem pernafasan
Depresi sistem pernafasan pada BBL sebagai akibat pemberian analgetuk pada ibu dalam persalinan dan perlukaan pada proses kelahiran menyebabkan hipoksia.


Deteksi fetus melalui pemeriksaan Antenatal
Pemeriksaan
Pemeriksaan digunakan untuk mendeteksi fetus meliputi:
1.    USG untuk menilai pertumbuhan fetus
2.    Profil biofisikal
Pemeriksaan fisik pada fetus menggunakan USG parameter yang digunakan untuk menilai meliputi; gerakan pernafasan fetus, gerakan fetus, tonus fetus indeks cairan amnion dan NST
3.    Non stress tes (NST)
Eksternal kardiotokograf (CTG)
Kriteria yang seharusnya diamati meliputi 2 hal atau lebih, yaitu: denjut jantung janin, mengalami penurunan sedikitnya 15 denyutan permenit menetap sedikitnya 15 detik dalam 20 menit.
4.    Dopler


Tanda fetal distress dalam persalinan
1.    Denyut jantung
a.    Takikardi diatas 160 bpm atau bradikardi dibawah 120 bpm
b.    Deselerasi lebih dini
Ketika denyut jantung turun lebih dari 15 bpm pada saat kontraksi deselerasi menggambarkan kontraksi dan biasanya tidak dianggap masala serius.
c.    Deselerasi yang berubah-ubah
Deselerasi yang berubah-ubah hal ini sangat sulit dijelaskan. Ini dapat terjadi pada awal atau akhir penurunan denyut jantung dan bentuknya tidak sama. hubungan antara peningkatan asidosis fetus dengan dalam dan lamanya deselerasi adalah adanya abnormalitas denyut jantung janin.
d.    Deselerasi lambat
Penurunan denyut jantung janin menunjukkan tingkat deselerasi paling rendah tetapi menunjukkan kontraksi padaa tingkat yang paling tinggi. Deselerasi yang lambat menyebabkan penurunan aliran darah uterus dan pengurangan transver oksigen selama kontraksi. Penurunan tersebut mempengaruhi oksigenasi serebral fetus. Jika pola tersebut terjadi disertai dengan abnormalitas denyut jantung janin harus di pikirkan untuk ancaman yang serius dalam kesejahteraan fetus.

e.    Tidak adanya denyut jantung
Ini mungkin disebabkan oleh karena hipoksia kronis atau berat dimana sistem syaraf otonom tidak dapat merespon stress
f.    Mekonium campur air ketuban

2.    Mekonium
    Adanya mekonium terjadi kira-kira pada 20% dari semua kelahiran dan aspirasi terjadi 1-3% dari semua bayi hidup yang dilahirkan. Kecenderungan penyebabnya karena relaksasi spinter anus yang disebabkan oleh karena hipoksia usus yang mengakibatkan aliran darah keorgan vital berkurang. Adanya mekonium dalam cairan ketuban berhubungan dengan peningkatan resiko neonatus dan meningkatkan kesakitan dan kematian neonatus.

Manajemen Pada Kala I
    Peningkatan perfusi plasenta silakukan dengan cara perubahan posisi menjadi posisi miring. Dokter harus menyiapkan contoh darah fetus jika auskultasi mengindikasikan abnormalitas denyut jantung. Dalam kasus fetal distress berat harus dilahirkan cara SC. Pada kasus tersebut dokter harus mengobserfasi kondisi fetus dengan memonitor denyut jantung secra terus menerus. Memeriksa cairan amnion apakah mengandung mekonium.

Manajemen Kala II
    Jika detal distres terjadi pada kala II kepala dilindungi dengan melakukan episiotomi, selain itu dokter harus menyiapkan untuk tindakan SC. Perawatan resusitasi disiapkan dan dokter anak diharuskan untuk stanby untuk mengatasi kemungkinan bayi mengalami asfiksia.

Distosia Kelainan Jalan Lahir
a.    Kesempitan Pintu Atas Panggul
    Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm, atau diameter tranversa kurang dari 12 cm. Kesempitan pada konjugata vera (panggul picak) umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya). Oleh karena pada panggul sempit karena kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini servik uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaaan servik. Apabila pada panggul sempit pintua atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah oleh pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsusu funikuli. Pada panggul picak turunya belakang kepala bisa tertahan dengan akibat terjadinya defleksi kepala, sedang pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintanagn pada semua ukuran;kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi. Selanjutnya moulage kepala janin dipengaruhi oleh jenis asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada asinklitismus posterior oleh karena pada mekanisme terakhir gerakan os. Parietale yang terletak paling bawah tertahan oleh simphisis, sedang  pada asinklistismus anterior os parietale posterior yang terletak paling bawah tertahan oleh simphisis, sedangkan pada asinklitismus anterior os parietale anterior dapat bergerak lebih leluasa ke belakang.

b.    Kesempitan Pintu Tengah Panggul
    Dengan sakrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri rontgenologi, ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu kita waspadai terhadap kemunkinan kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter sagitalis posterior pendek pula. Pada panggul tengah yang sempit lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterir persisten atau presentasi ekpala dalam posisi lintang tetap (tranverse arrest).



c.    Kesempitan Pintu Bawah Panggul
    Pintu bawah panggil tidak merupakan bidang yang datar tetapi, terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terkhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula (<80 0). Agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir, diperlukan ruanagan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis poterior yang cukup panjang persalinan pervaginam dapat dilaksankan, walaupun dengan perlukaan luas pada perineum. Dengan distansia tuberum bersama dengan diameter sagitalis posterior <15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janinukuran biasa.