PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

1PEMERINTAH DAERAH
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Kepatihan Danurejan, Telepon : 512243, 562811 – 562814
YOGYAKARTA
P E N G U M U M A N
Nomor: 810/5252 ...............................................
TENTANG
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PELAMAR UMUM
PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
TAHUN 2013
Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta membuka kesempatan kepada Warga Negara
Republik Indonesia yang memiliki integritas dan komitmen tinggi untuk menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) yang akan mengisi lowongan formasi Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan, dan
Tenaga Teknis. Rincian kualifikasi pendidikan dapat dilihat dalam Lampiran 1 Pengumuman ini.
I. KETENTUAN UMUM
1. Proses Seleksi Pengadaan CPNS Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun
Anggaran 2013 ini terbuka untuk semua Warga Negara Republik Indonesia;
2. Pengadaan CPNS dilaksanakan secara obyektif dan transparan, berdasarkan syarat-syarat
yang telah ditentukan, serta tidak membedakan jenis kelamin, suku, agama, ras, golongan,
atau daerah;
3. Pelamar tidak dipungut biaya apapun dalam seluruh tahapan proses seleksi.
II. PERSYARATAN PELAMAR
1. Persyaratan Umum
a. Warga Negara Republik Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
setia, dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
b. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga
puluh lima) tahun pada tanggal 20 September 2013 (batas akhir pelamaran). Usia
pelamar ditentukan berdasarkan tanggal kelahiran yang tercantum pada Surat Tanda
Tamat Belajar/ijazah yang digunakan sebagai dasar untuk pelamaran;
c. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri dan tidak
sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi lain, yang dibuktikan dengan
surat pernyataan;
d. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik yang dibuktikan
dengan surat pernyataan;
e. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/ PNS, Calon / Anggota TNI / Polri atau diberhentikan
2
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta, yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
f. Berkelakuan baik, yang dibuktikan dengan Asli Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat;
g. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan,
yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
h. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan ketrampilan yang diperlukan;
i. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Asli Surat Keterangan dokter
pemerintah (Puskesmas/RS Pemerintah);
j. Bersedia membayar denda sesuai ketentuan dalam Peraturan Gubernur DIY Nomor 18 Tahun
2013 tentang Pedoman Teknis Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah sebesar Rp
90.000.000,00 (sembilan puluh juta rupiah) apabila pelamar mengundurkan diri
setelah diusulkan penetapan NIP CPNS sampai dengan masa ikatan dinas (8 tahun),
dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp 6.000,- sebagaimana
tercantum dalam lampiran 6 pengumuman ini;
k. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah
Istimewa Yogyakarta sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 tahun
terhitung mulai tanggal sebagai CPNS dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang
dibubuhi materai Rp 6.000,- sebagaimana tercantum dalam lampiran pengumuman ini.
2.1. Persyaratan Khusus Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis (Non Affirmative):
a. Ijazah pelamar yang diakui yaitu:
1) Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang program studinya
telah mendapatkan ijin penyelenggaraan dari Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan RI dan bukan merupakan ijazah sementara;
2) Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Luar Negeri, yang telah mendapat
penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan RI yang dibuktikan dengan fotokopi penyetaraan dari
Menteri Pendidikan Nasional yang dilegalisir oleh instansi berwenang, atau PT Luar
Negeri dan Programnya yang telah terdaftar dalam data Daftar Kesetaraan Ijazah
Perguruan Tinggi Luar Negeri yang pernah dinilai oleh Direktorat Akademik,
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan Nasional (Daftar
sebagaimana terlampir) yang dibuktikan dengan Fotokopi yang telah dilegalisir oleh
Konsulat Jenderal atau Atase Pendidikan Kedutaan Luar Negeri sesuai negara
tempat Perguruan Tinggi pelamar melaksanakan pendidikan.
b. Kualifikasi Pendidikan sesuai dengan Rincian Tambahan Formasi CPNS Pemerintah
Daerah DIY Tahun 2013 yang telah ditetapkan oleh Gubernur Daerah Istimewa
Yogyakarta sebagaimana tercantum dalam lampiran pengumuman, khusus untuk
formasi dengan kualifikasi pendidikan yang mensyaratkan S.2 harus memiliki
kualifikasi pendidikan S.1 linier dengan kualifikasi pendidikan S.2 yang
dipersyaratkan;
3
c. Indeks Prestasi Kumulatif ( IPK ) dalam skala 4 (empat) ditentukan sebagai berikut:
 Strata II (S.2) : minimal IPK S.1: 3,00 dan IPK S.2: 3,00 (tiga koma nol nol);
 Strata I (S.1) : minimal IPK 3,00 (tiga koma nol nol);
 Diploma Empat (D.IV) : minimal IPK 3,00 (tiga koma nol nol);
 Diploma Tiga (D.III) : minimal IPK 3,00 (tiga koma nol nol);
 Dokter Umum : minimal IPK S.1: 3,00 dan IPK Profesi: 3,00
(tiga koma nol nol);
 Dokter Spesialis : minimal IPK Profesi : 3,00 dan Spesialis 3,00
(tiga koma nol nol).
2.2. Persyaratan Khusus bagi Tenaga Teknis Affirmative (Khusus untuk kalangan
tertentu)
Terdapat 2 (dua) jabatan teknis yang diperuntukkan untuk kalangan atau golongan tertentu
yang memiliki kekhususan sebagai akibat kebijakan affirmative (khusus untuk kalangan
tertentu) yang diberlakukan secara nasional khususnya bagi penyandang disabilitas (cacat)
dan bagi Pelatih/Olahragawan berprestasi yaitu:
a. Jabatan Pekerja Sosial untuk Penyandang Disabilitas (Cacat)
1) “Memiliki kekhususan disabilitas atau penyandang cacat sesuai dengan
kriteria penyandang cacat atau difabel yang diatur dalam Undang-Undang
Nomor 4 Tahun 1997 tentang Penyandang Cacat, dibuktikan dengan
rekomendasi dari Dinas Sosial setempat (sesuai domisili KTP)”.
2) Ijazah pelamar yang diakui yaitu:
a) Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang program
studinya telah mendapatkan ijin penyelenggaraan dari Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan RI;
b) Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Luar Negeri, yang telah mendapat
penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan RI yang dibuktikan dengan fotokopi penyetaraan
dari Menteri Pendidikan Nasional yang dilegalisir oleh instansi berwenang,
dan atau PT Luar Negeri dan Programnya yang telah terdaftar dalam data
Daftar Kesetaraan Ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri yang pernah dinilai
oleh Direktorat Akademik, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian
Pendidikan Nasional (Daftar sebagaimana terlampir) yang dibuktikan dengan
Fotokopi yang telah dilegalisir oleh Konsulat Jenderal atau Atase Pendidikan
Kedutaan Luar Negeri sesuai negara tempat Perguruan Tinggi pelamar
melaksanakan pendidikan;
c) Kualifikasi Pendidikan S.1 Semua Jurusan;
d) Indeks Prestasi Kumulatif ( IPK ) minimal IPK 3,00 (tiga koma nol nol) dalam
skala 4 (empat).
b. Pelatih Olahraga
Selain memenuhi persyaratan umum, bagi Pelatih Olahraga harus memenuhi
persyaratan khusus sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Pemuda dan
4
Olahraga Nomor 0275 Tahun 2010 tentang Persyaratan dan Mekanisme
Pengangkatan Olahragawan dan Pelatih Olahraga Berprestasi Menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil sebagai berikut:
1) Olahragawan Berprestasi harus memiliki prestasi nyata dengan medali, yang
dibuktikan dengan piagam/sertifikat atas prestasinya yang dikeluarkan oleh
lembaga/induk organisasi olahraga yang berwenang baik di tingkat nasional,
regional maupun internasional pada:
(a) Asian Games atau Olimpiade/Para Olimpic, atau Kejuaraan Asia/Dunia
Senior cabang Olahraga yang merupakan kalender tetap/resmi dan
diselenggarakan oleh Federasi Internasional Cabang Olahraga, minimal Juara
III/ Medali Perunggu;
(b) Pekan Olahraga SEA Games/Para Games, atau Kejuaraan
Regional/ASEAN Senior Cabang Olahraga yang merupakan kalender
tetap/resmi dan diselenggarakan oleh Federasi Regional Cabang Olahraga,
minimal Juara II/ Medali Perak;
(c) Pekan Olahraga Nasional (PON) / Pekan Olahraga Cacat Nasional
(PORCANAS), atau Kejuaraan Nasional Senior Cabang Olahraga yang
merupakan kalender tetap/resmi dan diselenggarakan oleh induk organisasi
cabang olahraga, sebagai Juara I/Medali Emas;
(d) Bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan
yang dipersyaratkan, dibuktikan dengan Surat Pernyataan dari yang
bersangkutan.
2) Pelatih Olahraga Berprestasi
(a) Mempunyai kecakapan, keahlian dan ketrampilan sebagai pelatih olahraga,
yang dibuktikan dengan fotocopy sah sertifikat/piagam kepelatihan yang
dikeluarkan oleh induk organisasi cabang olahraga atau lembaga yang
membidangi keolahragaan;
(b) Harus memiliki pengalaman sebagai pelatih yang menghasilkan
Olahragawan Berprestasi baik nasional, regional maupun internasional,
sebagai berikut:
(1) Asian Games atau Olimpiade/Para Olimpic, atau Kejuaraan
Asia/Dunia Senior cabang Olahraga yang merupakan kalender
tetap/resmi dan diselenggarakan oleh Federasi Internasional Cabang
Olahraga, minimal Juara III/ Medali Perunggu;
(2) Pekan Olahraga SEA Games/Para Games, atau Kejuaraan
Regional/ASEAN Senior Cabang Olahraga yang merupakan kalender
tetap/resmi dan diselenggarakan oleh Federasi Regional Cabang
Olahraga, minimal Juara II/ Medali Perak;
(3) Pekan Olahraga Nasional (PON)/Pekan Olahraga Cacat Nasional
(PORCANAS), atau Kejuaraan Nasional Senior Cabang Olahraga yang
5
merupakan kalender tetap/resmi dan diselenggarakan oleh induk
organisasi cabang olahraga, sebagai Juara I/Medali Emas.
(c) Bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan
yang dipersyaratkan, dibuktikan dengan Surat Pernyataan dari yang
bersangkutan.
III. TAHAPAN KEGIATAN DAN JADWAL SELEKSI
No. TAHAPAN KEGIATAN TANGGAL WAKTU
1. Pendaftaran Online 5 September s.d. 19
September 2013
mulai pukul 00.00 WIB
pada tanggal 5
September 2013 dan
berakhir pukul 24.00
WIB pada tanggal 19
September 2013
2. Penyerahan dan Verifikasi
Berkas Lamaran
5 September s.d. 20
September 2013
08.00 s.d 14.00 WIB*
3. Pengumuman Hasil Seleksi
Administrasi dan Lokasi Ujian
24 September 2013 12.00 WIB
5. Pengambilan Kartu Tanda
Peserta Tes Kompetensi Dasar
25 s.d. 27 September
2013
08.00 s.d 14.00 WIB*
6. Pelaksanaan Tes Kompetensi
Dasar (TKD)
3 November 2013 07.30 s.d. selesai
7. Pengumuman Kelulusan Seleksi
CPNS
14 Desember 2013 atau
tanggal yang ditentukan
oleh Menpan dan RB
* Kecuali hari Sabtu dan Minggu tidak melayani penyerahan berkas dan hari Jumat dikurangi
masa istirahat untuk Sholat Jum’at pukul 11.00 s.d 13.00 WIB.
IV. PENDAFTARAN
1. Melakukan pendaftaran online melalui situs http://cpnsdiy.jogjaprov.go.id dan Panitia tidak
melayani Pendaftaran di lokasi Penyerahan Berkas lamaran ;
2. Periode Pendaftaran Online dibuka mulai tanggal 5 September 2013 pukul 00.00 WIB s.d
tanggal 19 September 2013 pukul 24.00 WIB;
3. Setiap pelamar hanya diperkenankan mengirimkan satu berkas lamaran dan mendaftar
hanya satu kategori atau jenis formasi atau jabatan saja;
4. Panitia hanya menerima berkas lamaran yang disampaikan secara langsung dan tidak
menerima berkas lamaran melalui pos atau format pengiriman lainnya;
5. Bagi pelamar yang telah berhasil secara sistem melakukan pendaftaran, menyampaikan
secara langsung berkas lamaran dengan menunjukkan form registrasi yang telah dicetak
sebanyak 2 (dua) lembar (dicetak dengan kertas warna sesuai dengan warna jabatan yang
dilamar) yang akan digunakan sebagai bukti pelamar telah melakukan registrasi online,
dengan kelengkapan sebagai berikut:
6
a. Kelengkapan Berkas Lamaran
Berkas Lamaran berisi Surat Lamaran (format lamaran dapat diunduh melalui
http://www.cpnsdiy.jogjaprov.go.id/ atau http://www.bkd.jogjaprov.go.id) harus ditulis
tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar dengan
menyebutkan nama dan kode jabatan yang akan dilamar, ditujukan kepada Gubernur
Daerah Istimewa Yogyakarta dilampiri dengan:
1) Pelamar Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis
a) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
b) Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, khusus
untuk formasi kualifikasi pendidikan S.2, Profesi dan Dokter Spesialis
termasuk fotokopi ijazah S.1/Profesi yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
c) Fotokopi transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang, khusus untuk formasi kualifikasi pendidikan S.2, Profesi dan
Dokter Spesialis termasuk fotokopi transkrip nilai akademik S.1/Profesi yang
telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
d) Fotokopi Tanda Pencari Kerja ( Kartu Kuning / AK.1 ) dari Dinas Tenaga
Kerja yang masih berlaku dan sudah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
e) Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang
masih berlaku;
f) Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah (Puskesmas/RS
Pemerintah) yang masih berlaku;
g) Pas photo berwarna dengan ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);
h) Surat Pernyataan yang sudah diisi (formulir sebagaimana terlampir dalam
pengumuman ini dan dapat di download pada website URL:
http://www.cpnsdiy.jogjaprov.go.id/), yang terdiri dari Surat Pernyataan
(memiliki integritas, tidak berkedudukan sebagai anggota/pengurus partai
politik, dan seterusnya) dan Surat Kesanggupan Membayar Denda
Pelaksanaan Seleksi CPNS.
2) Pelamar Tenaga Teknis Formasi Khusus Pekerja Sosial (Affirmative Policy)
a) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
b) Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
c) Fotokopi transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
d) Fotokopi Tanda Pencari Kerja ( Kartu Kuning / AK.1 ) dari Dinas Tenaga
Kerja yang masih berlaku dan sudah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
e) Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang
masih berlaku;
f) Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah (Puskesmas/RS
Pemerintah) yang masih berlaku;
7
g) Pas photo berwarna dengan ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);
h) Surat Pernyataan yang sudah diisi (formulir sebagaimana terlampir dalam
pengumuman ini dan dapat di download pada website URL:
http://www.cpnsdiy.jogjaprov.go.id/), yang terdiri dari Surat Pernyataan
(memiliki integritas, tidak berkedudukan sebagai anggota/pengurus partai
politik, dan seterusnya) dan Surat Kesanggupan Membayar Denda
Pelaksanaan Seleksi CPNS;
i) Surat Rekomendasi memiliki kekhususan/ disabilitas atau penyandang
cacat dari Dinas Sosial setempat (sesuai domisili KTP).
3) Pelamar Tenaga Teknis Khusus Formasi Pelatih Olahraga
a) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
b) Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
c) Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja ( Kartu Kuning / AK.1 ) dari Dinas
Tenaga Kerja yang masih berlaku yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
d) Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang
masih berlaku;
e) Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah (Puskesmas/RS
Pemerintah) yang masih berlaku;
f) Pas photo berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);
g) Surat Pernyataan yang sudah diisi (formulir sebagaimana terlampir dalam
pengumuman ini dan dapat di download pada website URL:
http://www.cpnsdiy.jogjaprov.go.id/), yang terdiri dari Surat Pernyataan
(memiliki integritas, tidak berkedudukan sebagai anggota/pengurus partai
politik, dan seterusnya) dan Surat Kesanggupan Membayar Denda
Pelaksanaan Seleksi CPNS;
h) Atlet yang mengikuti Pekan Olahraga Nasional (PON)/Pekan Olahraga
Cacat Nasional (PORCANAS), atau Kejuaraan Nasional Senior Cabang
Olahraga yang merupakan kalender tetap/resmi dan diselenggarakan oleh
induk organisasi cabang olahraga, harus melampirkan fotokopi
sertifikat/Piagam Emas di Bidang Olahraganya (minimal Medali Emas);
i) Atlet yang mengikuti Pekan Olahraga SEA Games/Para Games, atau
Kejuaraan Regional/ASEAN Senior Cabang Olahraga yang merupakan
kalender tetap/resmi dan diselenggarakan oleh Federasi Regional Cabang
Olahraga, harus melampirkan fotokopi sertifikat/Piagam Perak di Bidang
Olahraganya (minimal Medali Perak);
j) Atlet yang mengikuti Asian Games atau Olimpiade/Para Olimpic, atau
Kejuaraan Asia/Dunia Senior cabang Olahraga yang merupakan kalender
tetap/resmi dan diselenggarakan oleh Federasi Internasional Cabang
Olahraga, harus melampirkan fotokopi sertifikat/Piagam Perunggu di Bidang
Olahraganya (minimal Medali Perunggu);
8
k) Pelatih Olahraga Berprestasi harus melampirkan fotokopi sah sertifikat /
piagam / surat keterangan yang telah menghasilkan Olahragawan berprestasi
baik nasional maupun internasional dari induk organisasi cabang olahraga
atau lembaga yang membidangi keolahragaan dan fotokopi sah
sertifikat/piagam kepelatihan yang dikeluarkan oleh induk organisasi cabang
olahraga atau lembaga yang membidangi keolahragaan;
l) Surat Rekomendasi Kepala Balai Pemuda dan Olahraga Dinas
Pendidikan, Pemuda dan Olahraga DIY.
b. Ketentuan Legalisasi oleh Pejabat Yang Berwenang
1) Legalisasi Ijazah sebagaimana diatur ketentuan yang berlaku yaitu Permendiknas
Nomor 59 Tahun 2008 atau Keputusan Kepala BKN Nomor 11 tahun 2002, sebagai
berikut :
NO. JENJANG PENDIDIKAN
PEJABAT YANG BERWENANG
MELEGALISIR
1. Sekolah Dasar (SD), Sekolah
Menengah Pertama (SMP),
Sekolah Menengah Atas (SMA),
Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK) dan setingkatnya
Kepala Sekolah yang bersangkutan (Untuk
Sekolah Negeri) Kepala Dinas/Kepala
Bidang/Kepala Bagian/Kepala Sub Dinas
atau yang setingkat (Untuk Sekolah
Swasta)
2. Universitas/Institut Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang
Akademik
3. Sekolah Tinggi Ketua/Pembantu Ketua Bidang akademik
4. Akademi/Politeknik Direktur/Pembantu Direktur Bidang
Akedemik
5. Perguruan Tinggi (PT) Agama
Islam
Pejabat yang berwenang dan berkompeten
pada kopertis
6. Perguruan Tinggi Swasta (PTS)
Agama
Hindu/Budha/Kristen/Khatolik
Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat
Agama yang bersangkutan pada Kantor
Wilayah Agama/Kepala Kantor Departemen
Agama Kabupaten/Kota dan Direktur,
Sekretaris Direktorat Jenderal Binas ybs
2) Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri perlu dilampirkan surat penetapan
pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan
setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar Negeri di Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi, atau SK Rektor dari Perguruan Tinggi Negeri tentang
Penyetaraan Ijazah Luar Negeri yang Nama Perguruan Tingginya sudah ada di
database Dikti, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
3) Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya
Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 November
2001 harus sudah disyahkan oleh KOPERTIS setempat;
4) Bila mana terjadi kerusakan/salah data dalam ijasah misal sobek, foto lepas/ diganti,
tanggal lahir salah, ejaan nama salah dsb, wajib meminta Surat Ralat dari Sekolah
9
Negeri kepada kepala sekolah diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota tempat lulus yang bersangkutan (bila sekolah swasta dibuatkan dari
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota);
5) Bila ijasah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti ijasah dari Kepala
Sekolah Negeri diketahui Kepala Dinas Pendidikan tempat lulus yang bersangkutan
(bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota),
wajib disertai daftar nilai ujian ijasah yang hilang tersebut.
6) Untuk ijasah perguruan tinggi, pengganti ijasah dikeluarkan oleh rektor masingmasing
perguruan tinggi.
c. Penyampaian Berkas Lamaran
1) Surat lamaran beserta lampirannya disusun rapi dan dimasukkan ke dalam Amplop
Tertutup Ukuran 25 X 35 Cm dan pada bagian muka ditempelkan 1 lembar form
registrasi yang telah dicetak dengan kertas hvs berwarna ukuran folio sebagai
berikut:
Pelamar Tenaga Guru : warna biru
Pelamar Tenaga Kesehatan : warna merah
Pelamar Tenaga Teknis Non Affirmative Policy : warna kuning
Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Policy : warna hijau
(Pekerja Sosial & Pelatih Olahraga)
pada bagian muka ditulis : nama pelamar, nama dan kode jabatan yang dilamar serta
kualifikasi pendidikan.
2) Berkas lamaran tersebut di atas disampaikan langsung kepada Panitia di Wisma
Boga (Menza) Komplek Gelanggang Pemuda (Youth Center) Jl. Kebon Agung,
Tlogoadi, Mlati, Sleman (denah lokasi sebagaimana terlampir) dengan
menunjukkan hasil cetak form registrasi (sebanyak 2 lembar) dengan kertas hvs
berwarna berukuran folio sesuai jenis jabatan yang dilamar, dengan waktu sesuai
jadwal yang telah ditentukan.
d. Seleksi Administrasi Berkas Lamaran dan Pengambilan Kartu Tanda Peserta Tes
Kompetensi Dasar
1) Panitia akan melakukan seleksi administrasi dengan sistem gugur sesuai dengan
persyaratan yang ditentukan;
2) Hanya Peserta yang telah melakukan registrasi online dan memenuhi seluruh
persyaratan untuk melamar/persyaratan pendaftaran, yang akan diluluskan dalam
tahapan Seleksi Administrasi;
3) Berkas lamaran yang tidak atau kurang lengkap atau tidak memenuhi
persyaratan dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) dan panitia tidak
menerima susulan kelengkapan berkas;
4) Berkas lamaran yang diterima panitia menjadi milik panitia dan tidak dapat diminta
kembali oleh pelamar;
5) Setiap pelamar hanya boleh melamar pada 1 (satu) formasi jabatan;
10
6) Pelamar diminta untuk tidak melampirkan dokumen-dokumen lain selain kelengkapan
berkas tersebut di atas;
7) Pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi akan diumumkan melalui
website http://cpnsdiy.jogjaprov.go.id/, http://bkd.jogjaprov.go.id/
http://www.jogjaprov.go.id/ dan papan pengumuman di Badan Kepegawaian Daerah
DIY, Jalan Kyai Mojo Nomor 56 Yogyakarta pada tanggal 24 September 2013 mulai
pukul 12.00 WIB;
8) Kartu tanda peserta ujian harus diambil sendiri oleh pelamar (tidak boleh diwakilkan) di
Wisma Boga (Menza) Komplek Gelanggang Pemuda (Youth Center) Jl. Kebon
Agung, Tlogoadi, Mlati, Sleman (denah lokasi sebagaimana terlampir), untuk
jadwal pengambilan akan disesuaikan dengan kualifikasi pendidikan (secara rinci
pembagiannya akan ditentukan kemudian) dengan membawa form registrasi yang
telah diparaf petugas dan menunjukkan kartu identitas diri.
V. KETENTUAN SELEKSI UJIAN
1. Tes Kompetensi Dasar akan dilaksanakan pada tanggal 3 November 2013, Tempat dan
Lokasi Pelaksanaan Ujian akan ditentukan kemudian;
2. Lokasi Ujian dapat dilihat di lokasi pendaftaran, Wisma Boga (Menza) Komplek
Gelanggang Pemuda (Youth Center) Jl. Kebon Agung, Tlogoadi, Mlati, Sleman atau
melalui website http://cpnsdiy.jogjaprov.go.id dan/atau http://bkd.jogjaprov.go.id;
3. Hasil Tes Kompetensi Dasar akan diumumkan melalui media cetak (Surat Kabar Harian
Lokal) dan atau melalui website http://bkd.jogjaprov.go.id dan/atau
http://www.jogjaprov.go.id;
4. Peserta wajib membawa kartu tanda peserta ujian, kartu identitas (KTP/SIM), pensil 2B,
penghapus dan alas tulis (papan);
5. Peserta wajib mengingat kode jabatan yang dilamar untuk diisikan pada lembar jawaban;
6. Materi ujian Tes Kompetensi Dasar (TKD) meliputi Tes Wawasan Kebangsaan, Tes
Intelegensi Umum dan Tes Karakteristik Pribadi.
VI. LAIN-LAIN
1. Panitia menyediakan jalur pelayanan telepon (hotline) bagi para pelamar pada hari dan jam
kerja (mulai tanggal 5 September 2013 s.d. 20 September 2013, Senin-Kamis, 08.00 –
14.00 WIB dan Jumat, s.d 11.00 WIB);
Persyaratan Administratif Sistem Online
0274-9100992 (Sdr. Harry Susan P.) 0274-9101487 (Sdr. Beni Kusambodo)
2. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian, pemalsuan dokumen lamaran dan/atau
memberikan Keterangan PALSU dinyatakan tidak LULUS / GUGUR dan akan dikenakan
sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku;
3. Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta tidak bertanggung jawab atas pungutan
atau tawaran berupa apapun oleh oknum-oknum yang mengatasnamakan Pemerintah
Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta atau Tim Pengadaan CPNS Pemerintah Daerah
Daerah Istimewa Yogyakarta;
11
4. Pelamar diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta;
5. Keputusan Tim Pengadaan CPNS bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;
6. Informasi resmi yang terkait dengan seleksi penerimaan CPNS Pemerintah Daerah Daerah
Istimewa Yogyakarta dapat dilihat dalam situs http://cpnsdiy.jogjaprov.go.id sehingga para
pelamar disarankan untuk terus memantau situs dimaksud.
Yogyakarta, 1 September 2013
- 1 -
LAMPIRAN 1
RINCIAN TAMBAHAN FORMASI CPNS DAERAH DARI PELAMAR UMUM
PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
TAHUN ANGGARAN 2013
NO KODE
JABATAN NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL.
RUANG
JUMLAH
FORMASI RENCANA PENEMPATAN
1 2 3 4 5 6
JUMLAH TOTAL 120
TENAGA PENDIDIKAN 12
Guru SLB
1 11014 Guru Kelas SLB S1 Pendidikan Luar Biasa III/a 7 1 SLBN 1 Sleman
2 SLBN 1 Bantul
1 SLBN 2 Bantul
1 SLBN 1 Kulon Progo
1 SLBN 1 Yogyakarta
1 SLBN 2 Yogyakarta
2 11024 Guru Tunagrahita S1 Pendidikan Luar Biasa III/a 2 1 SLBN 1 Bantul
1 SLBN 2 Bantul
GURU SMKN
3 11034 Guru Teknik Mesin S1 Pendidikan Teknik Mesin/S.1 Teknik Mesin +
Akta IV
III/a 2 2 SMKN 2 Wonosari
4 11044 Guru Teknik Pengelasan S1 Pendidikan Teknik Mesin/S.1 Teknik Mesin +
Akta IV
III/a 1 1 SMKN 2 Wonosari
TENAGA KESEHATAN 47
5 12015 Dokter Spesialis Paru-paru Dokter Spesialis Paru-paru III/b 1 1 RS Khusus Respira
6 12025 Dokter Umum Dokter Umum III/b 13 3 Badan Rehabilitasi Terpadu Penyandang Disabilitas Dinas Sosial
5 RS Khusus Respira
5 RS Grhasia Pemda DIY
7 12034 Nutrisionis S1 Nutrisionis III/a 2 1 Badan Rehabilitasi Terpadu Penyandang Disabilitas Dinas Sosial
- 2 -
NO KODE
JABATAN NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL.
RUANG
JUMLAH
FORMASI RENCANA PENEMPATAN
1 2 3 4 5 6
1 RS Khusus Respira
8 12043 Perawat D.III Keperawatan II/c 7 2 Badan Rehabilitasi Terpadu Penyandang Disabilitas Dinas Sosial
3 RS Grhasia Pemda DIY
2 RS Khusus Respira
9 12054 Perawat (S.1) S1 Ilmu Keperawatan+Ners III/a 6 3 RS Grhasia Pemda DIY
3 RS Khusus Respira
10 12063 Fisiotherapis D.III Fisioterapi II/c 2 2 Badan Rehabilitasi Terpadu Penyandang Disabilitas Dinas Sosial
11 12073 Perekam Medis D.III Rekam Medis II/c 4 2 RS Grhasia Pemda DIY
2 RS Khusus Respira
12 12083 Radiografer D.III Teknik Radiologi II/c 2 2 RS Khusus Respira
13 12095 Psikolog Klinis S2 Psikolog/S2 Psikologi Klinis III/b 2 2 RS Grhasia Pemda DIY
14 12104 Epidemiolog Kesehatan S1 Kesehatan Masyarakat peminatan
Epidemiologi Kesehatan
III/a 2 2 Dinas Kesehatan Pemda DIY
15 12114 Entomolog Kesehatan S1 Kesehatan Masyarakat peminatan
Entomologi Kesehatan
III/a 1 1 Dinas Kesehatan Pemda DIY
16 12124 Penyuluh Kesehatan Masyarakat S1 Kesehatan Masyarakat III/a 2 2 RS Khusus Respira Pemda DIY
17 12135 Apoteker Apoteker III/b 3 2 RS Grhasia Pemda DIY
1 RS Khusus Respira Pemda DIY
TENAGA TEKNIS 61
18 13014 Perencana Bidang Tenaga Kerja dan Transmigrasi S1 Hukum III/a 1 1 Badan Perencana Pembangunan Daerah
19 13024 Perencana Bidang Pariwisata S1/D.IV Pariwisata III/a 1 1 Badan Perencana Pembangunan Daerah
20 13034 Perencana Bidang Pengelolaan Sumber Daya Air dan
Lingkungan Hidup
S.1 Teknik Lingkungan/ Biologi III/a 1 1 Badan Perencana Pembangunan Daerah
- 3 -
NO KODE
JABATAN NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL.
RUANG
JUMLAH
FORMASI RENCANA PENEMPATAN
1 2 3 4 5 6
21 13044 Penyuluh Pertanian S1 Pertanian III/a 3 1 Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan
2 Dinas Pertanian
22 13054 Penyuluh Perikanan S1 Perikanan III/a 1 1 Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan
23 13065 Assessor S2 Psikolog/ S2 Psikologi III/b 1 1 Badan Kepegawaian Daerah
24 13074 Penata Ruang S1 Teknik Planologi/Perencanaan Wilayah dan
Kota/ S1 Geografi/ Pembangunan Wilayah/ S1
Geografi/ Kartografi dan Penginderaan Jauh
III/a 2 2 Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan, dan ESDM
25 13084 Pengawas Teknik Jalan dan Jembatan S1 Teknik Sipil III/a 2 2 Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan, dan ESDM
26 13094 Pengawas Teknis Pengelolaan Mineral, Air Tanah dan
Kegeologian Inspektur Tambang
S1 Teknik Geologi/ S1 Teknik Lingkungan/ S1
Teknik Kimia
III/a 2 2 Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan, dan ESDM
27 13104 Analis Potensi Pariwisata S1 / D.IV Pariwisata III/a 2 2 Dinas Pariwisata
28 13114 Pemeriksa Pajak S1 Akuntansi III/a 5 2 Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
1 KPPD di Kabupaten Bantul DPPKA
1 KPPD Kabupaten Kulon Progo DPPKA
1 KPPD Kabupaten Sleman DPPKA
29 13124 Pengawas Benih Ikan S1 Perikanan peminatan Budidaya Perikanan III/a 2 2 Dinas Kelautan dan Perikanan
30 13133 Pengawas Perikanan D.III Perikanan II/c 2 2 Balai Pelabuhan Perikanan Pantai Dislautkan
31 13144 Pekerja Sosial (a) S1 Ilmu Sosiatri III/a 3 1 Dinas Sosial
32 13154 Pekerja Sosial (b) S1 Ilmu Sosiologi III/a 1 Dinas Sosial
33 13164 Pekerja Sosial (c) S1 Ilmu Kesejahteraan Sosial III/a 1 Dinas Sosial
34 13174 Pamong Budaya S1 Ilmu Sejarah/ Antropologi Budaya III/a 2 2 Museum Sonobudoyo Dinas Kebudayaan
35 13184 Pengendali Ekosistem Hutan S1 Kehutanan III/a 2 2 Dinas Kehutanan dan Perkebunan
36 13194 Penyuluh Kehutanan S1 Kehutanan III/a 2 2 Dinas Kehutanan dan Perkebunan
37 13204 Pengawas Mutu Hasil Pertanian S1 Pertanian peminatan Budidaya Pertanian III/a 2 2 Dinas Kehutanan dan Perkebunan
38 13214 Pranata Komputer S1 Ilmu Komputer/ S1. Teknologi Informasi III/a 3 3 Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika
39 13224 Pengendali Organisme Pengganggu Tanaman S1 Pertanian peminatan Hama dan Penyakit
Tanaman
III/a 2 2 Balai Proteksi Tanaman Pertanian Dinas Pertanian
40 13234 Pendamping Pelatihan Keahlian Mesin S1 Teknik Mesin Elektro + Akta IV/S1 Pendidikan
Teknik Mesin Elektro
III/a 2 2 BLPT Dinas Dikpora
41 13244 Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan S1 Ekonomi Manajemen III/a 3 3 Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan UKM
42 13254 Penera S1 Teknik Industri III/a 2 2 Balai Meterologi Disperindagkop
43 13264 Instruktur Bahasa S1 Pendidikan Bahasa Inggris/ Sastra Inggris III/a 2 2 BLKPP Dinas Tenaga kerja dan Transmigrasi
- 4 -
NO KODE
JABATAN NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL.
RUANG
JUMLAH
FORMASI RENCANA PENEMPATAN
1 2 3 4 5 6
44 13274 Instruktur Aneka Kerajinan S1 Pendidikan Kesejahteraan Keluarga
peminatan Tata/ Teknik Busana
III/a 2 2 BLKPP Dinas Tenaga kerja dan Transmigrasi
45 13284 Instruktur Bangunan S1 Pendidikan Teknik Arsitektur/ Teknik
Arsitektur
III/a 2 2 BLPT Dinas Dikpora
46 13294 Penguji Hiperkes dan Keselamatan Kerja S1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja, D4
Kesling, S1 Tek. Lingkungan
III/a 1 1 Balai Hiperkes dan KK Tenaga kerja dan Transmigrasi
47 13304 Penyuluh Hiperkes dan Keselamatan Kerja S1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja, D4
Kesling, S1 Tek. Lingkungan
III/a 2 2 Balai Hiperkes dan KK Tenaga kerja dan Transmigrasi
48 13314 Pekerja Sosial (Affirmative Policy) S1 Semua Jurusan (Khusus Penyandang Cacat) III/a 2 2 BRTPD Dinas Sosial
49 13321 Pelatih Olahraga (Affirmative Policy) Minimal SLTA Sederajat + Sertifikat Nasional/
Regional/ Internasional
II/a s.d III/b 2 2 Balai Pemuda dan Olahraga Dikpora
YOGYAKARTA, 28 AGUSTUS 2013
GUBERNUR
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
ttd.
HAMENGKU BUWONO X
- 1 -
Lampiran 2
Contoh Surat Lamaran
Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis
........................................, ......................................... 2013
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DIY
Kepada Yth.
Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................................................
Tempat,tanggal lahir : ..................................................................................................
Pendidikan / Jurusan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Nomor telepon : ..................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah DIY pada jabatan ............................. *) kode
jabatan ..................... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran
dengan lampiran sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3. Fotokopi transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (cap
basah);
4. Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang
masih berlaku;
5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;
6. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku;
7. Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);
8. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi;
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai
Rp. 6.000,- yang sudah diisi.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
ttd
(.........................................)
Nama pelamar
Catatan : *) Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.
- 2 -
Lampiran 3
Contoh Surat Pernyataan
Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
A g ama :
A l a m a t :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :
1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2) Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat
Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
8) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa
Yogyakarta dan/atau Kabupaten/Kota di Daerah Istimewa Yogyakarta, sebelum memiliki masa
kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
9) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu
gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ………………….
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
………………………………......
- 3 -
Lampiran 4
Contoh Surat Lamaran
Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Policy Pelatih Olahraga
........................................, ......................................... 2013
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DIY
Kepada Yth.
Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................................................
Tempat,tanggal lahir : ..................................................................................................
Pendidikan / Jurusan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Nomor telepon : ..................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah DIY pada jabatan ............................. *) kode
jabatan ..................... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran
dengan lampiran sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
2. Fotokopi ijazah terakhir (minimal SLTA/Sederajat) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
3. Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih
berlaku;
4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;
5. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku;
6. Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);
7. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi;
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai Rp.
6.000,- yang sudah diisi;
9. Fotokopi piagam/sertifikat atas prestasinya yang dikeluarkan oleh lembaga/induk organisasi
olahraga yang berwenang yang telah dilegalisir; **)
10. Fotokopi sertifikat/piagam/surat keterangan dari induk organisasi cabang olahraga atau
lembaga yang membidangi keolahragaan yang telah dilegalisir; **)
11. Surat Rekomendasi dari Balai Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
DIY.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
ttd
(.........................................)
Nama pelamar
Catatan : *) Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.
**) Khusus bagi pelamar tenaga pelatih / atlet.
- 4 -
Lampiran 5
Contoh Surat Pernyataan
Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Pelatih Olahraga
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
Ag ama :
A l a m a t :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :
1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
7. Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat
Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang.
8. Bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang
dipersyaratkan;
9. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa
Yogyakarta dan/atau Kabupaten/Kota di Daerah Istimewa Yogyakarta, sebelum memiliki
masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
10. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu
gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ………………….
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
………………………………......
- 5 -
Lampiran 6
Contoh Surat Lamaran
Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Policy Pekerja Sosial
........................................, ......................................... 2013
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DIY
Kepada Yth.
Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................................................
Tempat,tanggal lahir : ..................................................................................................
Pendidikan / Jurusan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Nomor telepon : ..................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah DIY pada jabatan ............................. *) kode
jabatan ..................... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran
dengan lampiran sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
2. Fotokopi ijazah terakhir (minimal SLTA/Sederajat) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
3. Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih
berlaku;
4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;
5. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku;
6. Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);
7. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi;
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai Rp.
6.000,- yang sudah diisi;
9. Surat Rekomendasi dari Dinas Sosial setempat (sesuai domisili KTP).
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
ttd
(.........................................)
Nama pelamar
- 6 -
Lampiran 7
Contoh Surat Pernyataan
Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Pekerja Sosial
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
Ag ama :
A l a m a t :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :
1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
7. Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat
Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang.
8. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa
Yogyakarta, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun
terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
9. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu
gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ………………….
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
………………………………......
- 7 -
Lampiran 8
Contoh Surat Pernyataan
Kesanggupan Membayar Denda
Pelaksanaan Seleksi CPNS
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNS
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
N am a :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
A l a m a t :
Sanggup membayar denda pelaksanaan Seleksi CPNS Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Formasi
Tahun 2013 sesuai ketentuan dalam Peraturan Gubernur DIY Nomor 18 Tahun 2013 tentang Pedoman Teknis
Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil sebesar Rp 90.000.000,- (sembilan puluh juta rupiah) apabila saya
mengundurkan diri setelah diusulkan penetapan NIP (Nomor Induk Pegawai) CPNS sampai dengan
masa ikatan dinas selama 8 (delapan) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari saya tidak memenuhi
pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.
………………, ………………….
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
………………………………......